Nyt præparat på 4. dagen ved inj. Zyprexa underkendt

Det Psykiatriske Ankenævn ændrer den afgørelse, der er truf­fet af Det Psykiatriske Pati­entklagenævn ved Nævnenes Hus den 6. april 2021 vedrørende beslutning om tvangsbehandling af den 25. marts 2021 på .

SAGSFREMSTILLING

Den 11. marts 2021 blev tvangsindlagt på . Det blev ved indlæggelsen vurderet, at hun havde en psykose.

Den 22. marts 2021 blev der ordineret tablet Olanzapin 5 mg dagligt stigende med højest 5 mg dagligt til maksimalt 20 mg dagligt afhængigt af effekt og bivirkninger, subsidiært injektion Zyprexa 2,5 mg intramuskulært stigende til med højest 2,5 mg dagligt til maksimalt 10 mg dagligt afhængigt af effekt og bivirkninger i tre på hinanden følgende dage efterfulgt af én dags pause og i pausen tabletbehandling eller injektion aripiprazol 9,75 mg intramuskulært.

Den 25. marts 2021 blev der truffet beslutning om tvangsbehandling med tablet Olanzapin 5 mg dagligt stigende med højest 5 mg dagligt til maksimalt 20 mg dagligt afhængigt af effekt og bivirkninger, subsidiært injektion Zyprexa 2,5 mg intramuskulært stigende til med højest 2,5 mg dagligt til maksimalt 10 mg dagligt afhængigt af effekt og bivirkninger i tre på hinanden følgende dage efterfulgt af én dags pause og i pausen tabletbehandling eller injektion aripiprazol 9,75 mg intramuskulært.

klagede over beslutningen om tvangsbehandling til Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus. Klagen blev tillagt opsættende virkning. Det Psykiatriske Patientklagenævn modtog klagen den 26. marts 2021.

Det Psykiatriske Patientklagenævn godkendte ved flertalsafgørelse af 6. april 2021 beslutningen om tvangsbehandling af .

Den 6. april 2021 klagede patientrådgiveren på vegne af til ankenævnet over afgørelsen fra Det Psykiatriske Patientklagenævn.

Det Psykiatriske Ankenævn skal beklage sagsbehandlingstiden.

DET PSYKIATRISKE ANKENÆVNS BEGRUNDELSE

Ankenævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Det fremgår af psykiatrilovens § 12, stk. 1, jf. § 10, stk. 1, jf. § 5, at tvangsbehandling kun må finde sted, hvis patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle den pågældende, fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet, eller den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at var sindssyg, og at det ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle hende, da udsigten til hendes helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnet har herved lagt vægt på, at hun befandt sig i en psykotisk tilstand præget af privat logik, manglende sygdomsindsigt og vrangforestillinger om sit fysiske helbred.

Motivation og betænkningstid

Det fremgår af psykiatrilovens § 12, stk. 5, at patienten, forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling, skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen.

Det fremgår videre af bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger § 3, stk. 3, at overlægen i sin vurdering af betænkningstidens varighed blandt andet skal lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v. Det fremgår endeligt af § 3, stk. 2, at patienten skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at det er en konkret vurdering, hvor lang betænkningstiden skal være, og at bestemmelsen hverken forhindrer overlægen i at give patienten en kortere eller længere betænkningstid end tre dage.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, stk. 1, at tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. Af § 3, stk. 5, fremgår det, at patienten i betænkningstiden dagligt skal tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og at den forsøgte motivation skal journalføres.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at en patient i betænkningstiden skal tilbydes en konkret behandling. Tvangsbehandling skal som udgangspunkt iværksættes med det præparat og den dosis, som der er motiveret for, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde andet.

Det er ankenævnets opfattelse, at der skal motiveres konkret for det dosisinterval, der efterfølgende træffes beslutning om. Det skal fremgå af journalen, at der er motiveret for hele dosisintervallet.

Det fremgår af journalen, at blev motiveret for hele den primære tvangsbehandling dagligt fra den 22. marts 2021 kl. 11:39 til der den 25. marts 2021 kl. 11:00 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med tablet Olanzapin 5 mg dagligt stigende med højest 5 mg dagligt til maksimalt 20 mg dagligt afhængigt af effekt og bivirkninger, subsidiært injektion Zyprexa 2,5 mg intramuskulært stigende til med højest 2,5 mg dagligt til maksimalt 10 mg dagligt afhængigt af effekt og bivirkninger i tre på hinanden følgende dage efterfulgt af én dags pause og i pausen tabletbehandling eller injektion aripiprazol 9,75 mg intramuskulært.

Beslutningen blev godkendt af en overlæge i henhold til psykiatrilovens § 4a.

Ankenævnet har bemærket, at det fremgår af skemaet i journalen den 22. marts 2021 kl. 11:39, den 23. marts 2021 kl. 09:20 og den 24. marts 2021 kl. 10:00, at blev motiveret for tablet Olanzapin initialdosis 5 mg og vedligeholdelsesdosis 20 mg samt injektion olanzapin initialdosis 2,5 mg og vedligeholdelsesdosis 10 mg.

Ankenævnet har lagt til grund, at der var tale om en skrivefejl.

Ankenævnet har lagt vægt på at hver dag i motivationsperioden er motiveret for tvangsbehandling med dosis øgning af tablet Olanzapin med højest 5 mg ad gangen op til en dosis på højest 20 mg samt dosis øgning af injektion olanzapin med højest 2,5 mg ad gangen op til en dosis på højest 10 mg, og at dette fremgår af de journalnotater, som skemaerne knytter sig til.

Videre har ankenævnet lagt vægt på, at det fremgår af tvangsprotokollen, at der den 25. marts 2021 kl. 11:00 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med dosis øgning af tablet Olanzapin med højest 5 mg ad gangen op til en dosis på højest 20 mg samt dosis øgning af injektion olanzapin med højest 2,5 mg ad gangen op til en dosis på højest 10 mg.

Det er herefter ankenævnets vurdering, at det må have fremstået tilstrækkeligt klart for , hvilket dosisinterval hun ønskedes tvangsbehandlet med.

Ankenævnet har således ikke fundet grundlag for at tilsidesætte overlægens skøn om, at en betænkningstid på tre døgn var passende for , henset til hendes tilstand.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, stk. 4, at patienten så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

var tilknyttet en patientrådgiver. Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at hun i betænkningstiden på tre døgn derfor må antages at have haft mulighed for at drøfte forholdet med sin patientrådgiver.

Ankenævnet finder på denne baggrund, at bekendtgørelsens § 3, stk. 1-5, er opfyldt.

Det Psykiatriske Ankenævn finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning i relation til betænkningstiden.

Præparat og dispensering

Det fremgår af bekendtgørelsens § 4, stk. 1, at der ved tvangsmedicinering skal anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Ifølge stk. 2, forstås ved afprøvede lægemidler præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7, og som markedsføres her i landet. Ifølge stk. 3, skal ordinationen følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Det er ankenævnets opfattelse, at begrebet sædvanlig dosering skal forstås således, at der ved tvangsbehandling skal anvendes doser inden for de dosisangivelser, der fremgår af pro.medicin.dk under de enkelte lægemidler.

Det fremgår af journalen, at tidligere var diagnosticeret med simpel skizofreni og paranoid skizofreni. Diagnosen blev i 2014 korrigeret til non-organisk psykose.

Ankenævnet skal bemærke, at der for så vidt angår behandling med tablet Olanzapin, injektion Zyprexa (olanzapin) og injektion Abilify (aripiprazol) ikke fremgår en sædvanlig dosis af medicinoversigten på pro.medicin.dk til behandling af non-organisk psykose.

På baggrund af s sygdomsbillede vurderer ankenævnet, at den sædvanlige dosis til behandling af hendes tilstand konkret svarer til den sædvanlige dosis ved behandling af skizofreni.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling af skizofreni med tablet Olanzapin, anvendes initialt 5-10 mg en gang dagligt, fortrinsvis ved sengetid. Vedligeholdelsesdosis er sædvanligvis 5-20 mg dagligt. Det kan dog, i særlige tilfælde, være nødvendigt og forsvarligt at øge døgndosis op til højst 40 mg i døgnet.

Ankenævnet kan videre oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling med injektion Zyprexa anvendes initialt 5-10 mg intramuskulært. Dosis kan gentages efter to timer og eventuelt igen efter fire timer efter anden injektion. Der bør højst gives tre injektioner og samlet op til 20 mg i døgnet. Sikkerheden ved doser over 30 mg i døgnet er ikke undersøgt.

Endvidere kan ankenævnet oplyse, at det fremgår af pro.medicin.dk, at der ved injektionsbehandling med Zyprexa bør skiftes til oral behandling, så snart det er klinisk muligt, da der er manglende erfaring ved behandling med injektion ud over tre dage.

Ankenævnet kan endelig oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling med injektion Abilify, anvendes sædvanligvis initialdosis 9,75 mg intramuskulært. Dosis kan gentages efter behov efter mindst to timer. Højst tre injektioner dagligt og højst 30 mg aripiprazol dagligt.

Ankenævnet har bemærket, at der for så vidt angår tablet- og injektionsbehandling med Zyprexa blev motiveret for en lavere initialdosis, end hvad der fremgår af pro.medicin.dk. Ankenævnet har imidlertid konkret vurderet, at der var tale om sædvanlig dosis, idet det ofte vil være velbegrundet at påbegynde behandlingen med en lavere dosis end den anbefalede, hvis der dermed er større mulighed for at mindske bivirkningerne, men samtidig opnå en indledningsvis tilstrækkelig effekt

Ankenævnet er opmærksomt på, at på mødet i Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus oplyste, at hun ved behandling med olanzapin oplevede bivirkninger i form af koncentrationsbesvær og vægtøgning samt at du ville komme til at stamme og miste evnen til at læse.

Hertil kan ankenævnet oplyse, at almindelige bivirkninger ved behandling med olanzapin blandt andet er vægtøgning og døsighed.

Ankenævnet kan videre oplyse, at det for nogle patienter ikke kan undgås, at der forekommer visse bivirkninger ved behandling med antipsykotiske lægemidler, og at bivirkninger skal afvejes i forhold til effekten af behandlingen og tilstandens sværhedsgrad.

Ankenævnet finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om anvendelse af et afprøvet lægemiddel med færrest mulige bivirkninger.

Imidlertid finder ankenævnet, at den besluttede tvangsbehandling for så vidt angår den subsidiære behandling ikke er i overensstemmelse med medicinoversigten på pro.medicin.dk, idet der skal holdes en pause på fjerdedagen ved behandling med injektion Zyprexa.

Ankenævnet vurderer derfor, at det ikke er i overensstemmelse med sædvanlig dosering at anvende tablet eller injektion aripiprazol på fjerdedagen.

Ankenævnet finder derfor, at betingelserne for tvangsbehandling ikke var opfyldte.

Konklusion

Ankenævnet ændrer på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus, således at ankenævnet ikke kan godkende den beslutning om tvangsbehandling, der blev truffet den 25. marts 2021.

LOVGRUNDLAG

Uddrag af bekendtgørelse nr. 185 af 1. februar 2022 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien m.v. (psykiatriloven)

[…]

• 4. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.

Stk. 2. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

Stk. 3. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.

Stk. 4. Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.

[…]

• 4 a. Bestemmelserne i § 9, stk. 2, § 10, stk. 1, § 10 a, stk. 1, 1. pkt., § 11, § 12, stk. 4, § 13, stk. 2, 1. pkt., §§ 15 og 18 g, § 19 a, stk. 1, 2, 6 og 7, §§ 19 c og d, og § 21, stk. 2, er ikke til hinder for, at en beslutning i overlægens fravær træffes af en anden læge. I sådanne tilfælde skal overlægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen.
• 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

[…]

• 
  10. Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.

Stk. 2. Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk afdeling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten ikke giver sit informerede samtykke til overførelsen.

Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske. Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse har fundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsindlæggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.

[…]

• 12. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10.

Stk. 2. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 3. Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylder betingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.

Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.

Stk. 5. Forud for overlægens afgørelse efter stk. 4 om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage.

Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling efter denne bestemmelse.

[…]

• 31. Inden frihedsberøvelse iværksættes og anden tvang anvendes, skal patienten underrettes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål.

[…]

• 32. Ved enhver anvendelse af tvang skal patienten vejledes om adgangen til at påklage indgrebet.

Stk. 2. Klage over beslutning om anvendelse af tvang har ikke opsættende virkning.

Stk. 3. Klage over beslutning om tvangsbehandling, jf. kapitel 4, har dog opsættende virkning, medmindre omgående gennemførelse af behandlingen er nødvendig for ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare eller for at afværge, at patienten udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred. Klage over beslutning om tvungen opfølgning efter § 13 d, stk. 1, har ligeledes opsættende virkning.

[…]

• 38. Afgørelser fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus om tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, indgivelse af et beroligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland, kan påklages til Det Psykiatriske Ankenævn.

Stk. 2. Klage til Det Psykiatriske Ankenævn skal indgives, senest 3 måneder efter at klageren har fået meddelelse om Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse. Det Psykiatriske Ankenævn kan se bort fra en overskridelse af klagefristen, når særlige grunde taler herfor.

Stk. 3. Det Psykiatriske Ankenævns afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

[…]

Uddrag af bekendtgørelse nr. 1075 af 27. oktober 2019 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger

[…]

• 3. Tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred.

Stk. 2. Forud for overlægens afgørelse efter § 1, stk. 2, skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid.

Stk. 3. Overlægen skal i sin vurdering af betænkningstidens varighed, jf. stk. 2, bl.a. lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v.

Stk. 4. Forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling skal patienten så vidt muligt have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

Stk. 5. I betænkningstiden skal patienten dagligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og den forsøgte motivation skal journalføres.

Stk. 6. Tvangsmedicinering forudsætter, bortset fra de i stk. 1 nævnte akutte farlige situationer, at patienten og patientrådgiveren er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger.

• 4. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 2. Ved afprøvede lægemidler forstås præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og som markedsføres her i landet.

Stk. 3. Ordinationen skal følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Stk. 4. Forekomst af bivirkninger skal observeres nøje og skal, så snart de konstateres, søges modvirket bedst muligt. Det skal i den forbindelse nøje overvejes, om tvangsmedicineringen bør opretholdes i det hidtidige omfang.

Stk. 5. Brug af ekstraordinært store doser må ikke finde sted.

[…]