Regionen kan stille krav om forhåndsgodkendelse til behandling, som kræver én nats indlæggelse, selvom behandlingen foregår på hovedfunktionsniveau.

Patientombuddet tiltræder med ændret begrundelse Region s afgørelse af 21. januar 2014 om afslag til på forhåndsgodkendelse til behandling i Land . havde ikke ret til forhåndsgodkendelse.

Sagsnummer:

15POB45

Offentliggørelsesdato:

4. august 2015

Juridisk tema:

Tilskud til behandling i udlandet

Kategori:

Patientrettigheder

Patientombuddet tiltræder med ændret begrundelse Region <****>s afgørelse af 21. januar 2014 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i Land <****>. <****> havde ikke ret til forhåndsgodkendelse.

Klagen

ansøgte den 1. april 2014 Region om forhåndsgodkendelse til en operation på Klinik i Land . Region gav ved afgørelse af 10. april 2014 afslag på forhåndsgodkendelse.

klagede den 11. maj 2014 over Region s afgørelse.

Begrundelse

fik i februar 2008 foretaget en brystbevarende operation på Sygehus , efter hun havde fået konstateret kræft i venstre bryst. Efterfølgende modtog hun forebyggende strålebehandling.

I april 2012 viste en biopsi et tilbagefald, og det blev besluttet at fjerne brystet med samtidig rekonstruktion af brystet med et implantat. Operationen fandt sted den 9. maj 2012 på Sygehus . I oktober 2012 fik rekonstrueret brystvorten. Resultatet af rekonstruktionen var samlet set tilfredsstillende, men hun ønskede en fedttransplantation, da der var en defekt (indkærvning) op mod armhulen.

I maj 2013 ændrede den indsatte protese sig, og var ikke længere tilfreds med operationsresultatet. Hun oplevede trækninger i brystet og syntes, at det så mærkeligt ud. I august 2013 udviklede generne sig til spændthed af brystet, hårdhed og uspecifikke, ubehagelige føleforstyrrelser i området med jag og trykken.

Den 19. august 2013 udtrykte ønske om, at selve protesen blev fjernet og erstattet med en fedttransplantation med eget væv (lipofilling). Brystet var fortsat blødt, men der var relativ kapseldannelse (arvæv rundt om implantatet). Det blev dog vurderet på Afdeling , Sygehus , at lipofilling ikke var noget, som afdelingen havde særlig stor erfaring med. For at sikre sig, at smerterne ikke var tegn på tilbagefald, blev der bestilt en ultralydsundersøgelse af brystet.

Den 29. august 2013 var igen til samtale på Afdeling , Sygehus . Der blev konstateret oplagt kapseldannelse, grad 3. Den undersøgende læge vurderede, at det kunne lade sig gøre med lipofilling ved at høste fedt fra mave og flanker. Samme dag blev booket til en sådan operation (”orbit tilmelding på fj. Af protese og lipofilling fra abdomen og flanker”).

Den 10. september 2013 viste den ordinerede ultralydsscanning ikke noget unormalt.

Den 13. september 2013 er det noteret i journalen, at der kunne gå tre til seks måneder, før kunne få fjernet protesen og få lavet fedttransplantation.

Den 22. november 2013 var til samtale hos den overlæge, som oprindeligt havde indstillet til lipofilling. Overlægen var nu på orlov, og ønskede råd om det videre forløb. Hun blev skrevet op til fjernelse af protesen og lipofilling hos en afdelingslæge, efter denne læge var startet på job først i februar. havde i øvrigt undersøgt sine rettigheder for at blive behandlet efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg og i udlandet. Den pågældende læge oplyste om Klinik i Land , som afholdte Beauli-kurser (kurser i lipofilling).

Den 10. januar 2014 var til samtale hos den pågældende afdelingslæge. Det blev forklaret, at afdelingen havde bred erfaring i krævende opgaver, men at afdelingslægen og hele afdelingen i øvrigt ingen erfaring havde med lipofilling af strålebehandlet væv i de påkrævede mængder. Hun fik oplyst, at afdelingen ikke var i stand til at lægge fedt under kapslen, idet det var for risikabelt.

Det blev dog i samme ombæring vurderet, at der var mulighed for at høste en passende mængde transplantat (fedt), og at der var grundlag for at prøve lipofilling som forsøgsbehandling. Således ville lægen ved en operation forsøge at påfylde så meget fedt som muligt under første seance, hvor protesen fik lov at sidde. Hvis det viste sig, at fedttransplantatet ikke slog til, kunne lægen vælge at stoppe behandlingen allerede efter første operation, men ellers ville lægen give det 4, maksimalt 5, forsøg i alt. Der blev fastsat en operationsdato til den 24. januar 2014.

Det fremgår af s klage af 10. maj 2014 til Patientombuddet, at hun blev sygemeldt med depression, hvorfor hun måtte aflyse operationen. Efterfølgende har tilstanden udviklet sig, således at hun har daglige og stærke smerter med behov for stærk smertestillende medicin. Hun har nedsat bevægelighed og smerter, når hun skal føre et køretøj samt ved motion og andre daglige gøremål som madlavning og havearbejde.

Den 14. februar 2014 var til undersøgelse på Klinik i Land .

ansøgte den 1. april 2014 Region om forhåndsgodkendelse til operation med lipofilling på Klinik i Land . Hun vedlagde en beskrivelse af behandlingen, et prisoverslag samt en kopi af sin journal fra Sygehus . Et prisoverslag dateret 10. marts 2014 for fjernelsen af implantatet lød på 4.856,85 euro, svarende til kr. 36.245,21 kr. (kurs 7,4627 pr. 10. marts 2014). Et prisoverslag dateret den 14. februar 2014 for lipofilling ad 5 omgange lød på 1.848,33 euro, svarende til 13.791,68 kr. (kurs 7,4617 pr. 14. februar 2014), i alt kr. 50.036, 89 kr.

Region gav ved afgørelse af 10. april 2014 afslag på forhåndsgodkendelse til operationen i Land . Regionen henviste til § 35 i bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og lagde vægt på, at Sygehus havde planlagt operation den 24. januar 2014 med lipofilling og de begrænsninger, der kunne ligge i at skulle behandle på bestrålet væv, men at hun selv valgte at aflyse operationen. Det var regionens vurdering, at den behandling, som hun søgte forhåndsgodkendelse til i Land var meget lig den behandling, som Sygehus kunne tilbyde. Det var derfor regionens endelige vurdering, at hun var blevet tilbudt et rettidigt behandlingstilbud. Regionen fandt desuden at, kravet om forhåndsgodkendelse var berettiget at stille, og at i øvrigt opfyldte henvisningskravet.

Det fremgår af Region s udtalelse til sagen, at regionen fastholder sit afslag på forhåndsgodkendelse til behandling i Land . Regionen har i forbindelse med behandlingen af sagen haft kontakt til Afdeling , Sygehus . Da det var selv, som valgte at aflyse operationen, opfylder hun ikke retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg.

klagede den 10. maj 2014 til Patientombuddet over Region s afgørelse.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Patientombuddet kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i den dagældende bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have givet afslag på forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

 

Forhåndsgodkendelse til

Lovvalg

Det er Patientombuddets opfattelse, at plastisk operation af bryster med transplantation af fedt i Danmark kun foretages på sygehus.

Det fremgår således af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for plastikkirurgi af 6. marts 2014, som var gældende på tidspunktet for s ansøgning om forhåndsgodkendelse, at der i plastikkirurgisk speciallægepraksis foretages mindre operationer, som foretages ambulant og i lokal bedøvelse.

Patientombuddet finder på denne baggrund at kunne fastslå, at plastisk operation af bryster med transplantation af fedt i Danmark kun udføres på sygehuse. s ret til refusion af udgifter til behandling i et andet EU-/EØS-land skal derfor afgøres efter den dagældende sygehusbekendtgørelse, bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v.

Henvisning

For så vidt angår sygehussektoren, skal Patientombuddet bemærke, at det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Det fremgår videre af sygehusbekendtgørelsens § 40, stk. 1, nr. 1, at der ved en ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land skal medfølge kopi af lægehenvisning eller lignende.

Det er dog Patientombuddets opfattelse, at det ikke er en betingelse, at patienten er henvist til sygehusbehandling i Danmark, ligesom det ikke kan kræves, at henvisningen er udfærdiget af en dansk læge. Henvisningen skal blot være udfærdiget af en læge i et EU- eller EØS-land.

Patientombuddet kan oplyse, at en patient i Danmark, der er henvist til sygehus, hvor yderligere behandling vurderes ikke at være indiceret, eller hvor den tilbudte behandling afslås af patienten, ikke er udelukket fra at anmode om en fornyet vurdering af sin helbredstilstand og af, om der er indikation for en bestemt behandling, eventuelt på et andet sygehus. En sådan fornyet vurdering vil dog forudsætte, at patienten bliver genhenvist til sygehuset eller henvises til et andet sygehus, da en henvisning bygger på en konkret og aktuel vurdering af patientens tilstand og behandlingsbehov. Alternativt kan patienten søge behandling på et privathospital, eventuelt i udlandet, for egen regning.

Det fremgår af Region s ansøgningsskema til forhåndsgodkendelse, som anvendte, at der skal vedlægges kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, lægeerklæring eller journalnotat fra sygehus.

Det er Patientombuddets praksis, at der som udgangspunkt skal være tale om en henvisning i klassisk forstand. Det er dog også Patientombuddets praksis at anse et journalnotat, en lægeudtalelse eller en lægeerklæring som en henvisning, hvis det på baggrund heraf må være klart for det modtagende sygehus, at lægen ønsker, at patienten får en fornyet vurdering på et (andet) sygehus.

vedlagde ikke en henvisning til sin ansøgning, men en kopi af sin journal fra Sygehus , hvoraf det fremgår, at hun var tilbudt operation på Sygehus den 21. januar 2014 med lipofilling af venstre bryst.

Det er Patientombuddets opfattelse, at kan anses for at være henvist, uanset at hun selv aflyste den tilbudte operation den 21. januar 2014. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det er utvivlsomt, at fortsat var behandlingskrævende på det tidspunkt, hvor hun søgte Region om forhåndsgodkendelse. Det forhold, at der foreligger en aktuel lægelig vurdering af behandlingsbehovet medfører efter Patientombuddets opfattelse, at skal stilles, som om hun var henvist. 

Samme eller lignende behandling

Som ovenfor nævnt gælder retten til forhåndsgodkendelse til en behandling, som svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at det følger af § 31, stk. 2, i sygehusbekendtgørelsen, at regionenrefunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet.

Det fremgår af s klage til Patientombuddet, at den operation, som hun kan få i Land svarer til den operation, som hun er indstillet til på Sygehus med den forskel, at behandlingen i Land er fagligt kompetent, velfunderet og gennemprøvet og lover et godt resultat, hvorimod behandlingen på Sygehus er en forsøgsbehandling.

Region oplyser i sin udtalelse til Patientombuddet, at Sygehus overfor regionen har bekræftet, at den tilbudte behandling var samme behandling som den, søgte om tilsagn til i Land .

Det er hertil Patientombuddets opfattelse, at det forhold, at bopælsmedlemsstaten anser en bestemt operation for ikke at medføre et klart og sikkert resultat ikke i sig selv kan føre til at fastslå, at der ikke er tale om samme eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i bopælsmedlemsstaten. En sådan vurdering er ikke betinget af, at bopælsregionen er enig i prognosen for operationen, ligesom den heller ikke er betinget af, hvor store erfaringer det pågældende sygehus i bopælslandet har.

Henset til, at der er tale om den samme operationsmetode – plastisk operation af et bryst med transplantation af høstet fedt fra patientens egen krop – finder Patientombuddet, at den behandling, som blev tilbudt i Land svarer til en behandling, som også ydes i Danmark.

Krav om forhåndsgodkendelse

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 34, at Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, jf. § 33.

De behandlinger, hvortil regionen berettiget kan kræve en forhåndsgodkendelse, skal kræve planlægning med det formål at sikre, at der i Danmark er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Hertil kommer, at behandlingen skal indebære enten sygehusindlæggelse mindst en nat, eller at behandlingen kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens liste over sygehusbehandlinger, at specialfunktioner er ét af de områder, hvortil retten til refusion pr. 1. januar 2014 er betinget af forhåndsgodkendelse. Sundhedsstyrelsen henviser i listen til Sundhedsstyrelsens specialevejledninger.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at fedttransplantation ved hjælp af BEAULI teknik er en af de hyppigst anvendte teknikker til både arkorrektioner, korrektion af brystanomalier og mindre omfattende brystrekonstruktioner. I Danmark udføres indgrebet på flere hospitaler samt på privathospitaler. 

Efter Patientombuddets opfattelse er brystrekonstruktion ved hjælp af fedttransplantation en mindre omfattende brystrekonstruktion, som ifølge Sundhedsstyrelsens dagældende specialevejledning for plastikkirurgi af 6. marts 2014 kan varetages på hovedfunktionsniveau.

Patientombuddet kan dog oplyse, at behandlingen ofte foretages ad tre omgange. Under den første operation fjernes implantatet, og der foretages fedttransplantation i fuld bedøvelse. Oftest er patienterne indlagt til næste dag. Ved de følgende fedttransplantationer kan patienterne udskrives samme dag.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at Region berettiget kunne stille krav om forhåndsgodkendelse.

Rettidighed

Det følger herefter af sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 1, jf. § 34, at Region kun berettiget kunne afslå s ansøgning om forhåndsgodkendelse, hvis regionen kunne tilbyde hende rettidig behandling på regionens egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

Ifølge s klage til Patientombuddet havde hun den 29. oktober 2013 endnu ikke fået tilbudt en dato for operation, hvilket var mere end to måneder efter udredningsdatoen. Hun blev først tilbudt behandling i januar 2014, altså knap 5 måneder efter udredningen på trods af talrige opringninger til Sygehus for at rykke for behandling. Hver gang fik hun at vide, at de ikke kunne sige noget om, hvornår hun kunne blive opereret. Hun blev ikke oplyst om sine muligheder for at kunne blive behandlet et andet sted.

Det er Patientombuddets opfattelse, at Region har dokumenteret, at kunne tilbydes behandling rettidigt på regionens sygehuse.

Herved har Patientombuddet lagt vægt på, at ifølge oplysningerne fra Klinik blev undersøgt første gang i Land den 14. februar 2014, som lå efter den operationsdato, hun var blevet tilbudt i Danmark den 21. januar 2014. Det er i denne sammenhæng underordnet, at selv aflyste operationen, herunder hvad årsagen hertil var, da regionen i sin afgørelse har anført, at Sygehus s tilbud fortsat var gældende, og at hun kunne kontakte dem for en ny operationsdato. 

Allerede derfor er det Patientombuddets opfattelse, at Region var berettiget til at afslå s ansøgning om forhåndsgodkendelse.

Patientombuddet bemærker i øvrigt, at retten til at vælge at blive behandlet på et aftalesygehus - hvis ikke patienten på regionens egne sygehus kan tilbyde behandling indenfor 2 måneder - efter sundhedslovens § 87, stk. 3, og § 19, stk. 4, i sygehusbekendtgørelsen forudsætter, at der er indgået en aftale mellem  Danske Regioner og et privathospital, en speciallægeklinik m.v., om at udføre nærmere angivne undersøgelser og behandlinger.

Patientombuddet har ved opslag på www.sundhed.dk og ved gennemgang af ”Bilag 1 til kontrakt mellem Danske Regioner og leverandører, der udfører diagnostiske undersøgelser til brug for praktiserende læger og speciallæger samt behandlinger under udvidet frit sygehusvalg for somatiske lidelser” af 1. september 2013 konstateret, at der alene er indgået en aftale om rekonstruktion af bryst med protese, bløddele, transplantat eller lap. Region var derfor ikke forpligtede til at vejlede om retten til udvidet frit sygehusvalg.

Patientombuddets afgørelse

På baggrund af ovenstående finder Patientombuddet sammenfattende, at Region var berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse til behandling i Land , idet Region kunne have tilbudt rettidig behandling.

På denne baggrund tiltræder Patientombuddet Region s afgørelse af 10. april 2014 om afslag til på forhåndsgodkendelse til behandling i Land .