Mangelfuld journalføring af medicinændring

Sygehus får journalføringskritik for ikke at journalføre seponering af medicinsk præpa-rat FMK og i EPJ. (Offentliggøres som led i styrelsens praksissammenfatning om journalføring)

Sagsnummer:

21SFP34

Offentliggørelsesdato:

13. april 2021

Speciale:

Lungesygdomme

Faggruppe:

Læger

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Journalføring, Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • , for behandlingen på Akutafdelingen, den 5. marts 2019.
  • , for journalføringen på , den 5. oktober 2018.

Der gives ikke kritik til:

  • , for behandlingen på .

Det betyder, at behandlingen på Akutafdelingen, , og journalføringen på , , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Akutafdelingen og , , i perioden fra den 5. marts til den 2. april 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at medicinen hverken blev gennemgået med ham ved overflytningen til eller ved udskrivelsen.
  • at behandlingen med Daxas blev genoptaget.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

var kendt med bl.a. KOL, hypertension og iskæmisk hjertesygdom.

Den 5. marts 2019 blev 74-årige indlagt på Akutafdelingen, , på grund af åndenød og mistanke om KOL-eksacerbation.

Den 6. marts 2019 blev overflyttet til , , hvor han var indlagt frem til den 27. marts 2019. I forbindelse med overflytningen blev hans vanlige KOL-behandling, herunder behandlingen med Daxas, genoptaget. Under indlæggelsen var præget af kvalme og oplevede fortsat åndenød, men ikke hoste eller opspyt. Den 27. marts 2019 blev han udskrevet til en aflastningsplads. I den forbindelse blev det noteret, at FMK var afstemt.

Det fremgår af en udtalelse fra , , at den 5. februar 2018 var blevet sat i behandling med Daxas, og at han i forbindelse med en kontrol den 5. oktober 2018 oplyste, at han på grund af bivirkninger i form af hovedpine, kvalme og vægttab var ophørt med Daxas. Dette blev noteret i et journalnotat, men ordinationen blev ikke gennemført i EPJ eller i FMK. Videre fremgår det, at da den 5. marts 2019 blev indlagt, blev behandlingen med Daxas sat på pause i EPJ, og at der ikke blev optaget medicinanamnese. I forbindelse med overflytning til blev behandlingen med Daxas genoptaget. Endvidere fremgår det, at der under indlæggelsen sås kvalme og nedsat appetit, men at symptomer ikke adskilte sig fra sædvanlige symptomer, hvorfor man ikke blev opmærksom på, at han havde genoptaget tidligere bivirkningsgivende medicin.

Den 2. april 2019 blev behandlingen med Daxas seponeret på baggrund af et telefonopkald fra ’ aflastningsplads.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vedrørende vurderingen af Akutafdelingen:

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutafdelingen, , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at det er Akutafdelingen, der foretager medicingennemgang og justering af medicin i samråd med patienten.
  • at der ved indlæggelsen den 5. marts 2019 ikke blev foretaget medicingennemgang med . Dette førte til, at man ikke var opmærksom på, at Daxas var blevet seponeret den 5. oktober 2018.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 5. marts 2019 på Akutafdelingen, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende vurderingen af :

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere , , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at den afdeling, der modtager patienten (i dette tilfælde ), fortsætter den medicin, der er ordineret på Akutafdelingen. Der foretages således ikke medicingennemgang på den modtagende afdeling.
  • at det blev anført, at medicinlister og FMK blev ajourført i forbindelse med udskrivelsen, og at der blev udleveret medicinlister med ’ medicin, ligesom han blev tilrådet at ændre den vanddrivende medicin i samråd med sin praktiserende læge. Ved udskrivelsen gennemgås patientens medicin sædvanligvis kun med patienten, når der er foretaget medicinændringer.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 6. marts 2019 til den 2. april 2019 på , , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af , , den 5. oktober 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at det ikke blev journalført i EPJ, at behandlingen med Daxas blev seponeret.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 5. oktober 2018 mødte 74-årige til KOL-kontrol til iltvurdering på , . Det blev journalført, at han på grund af kvalme og hovedpine var stoppet med at tage Daxas, at han ikke hostede meget i det daglige, og at slimen var helt forsvundet efter Daxas.

Vi henviser desuden til indholdet af udtalelsen fra , under 1. klagepunkt.

Det fremgår af klagen, at det ikke blev journalført i EPJ, at behandlingen med Daxas skulle seponeres, og at ordinationen derfor blev stående som aktiv.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det er styrelsens opfattelse, at ordination af lægemidler, herunder navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, og hvornår behandlingen skal seponeres, skal fremgå af journalen, svarende til § 10, stk. 2, nr. 2, litra i, i journalføringsbekendtgørelsen.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere , , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at seponeringen med Daxas ikke blev journalført i FMK og i EPJ.

Styrelsen finder på den baggrund, at , , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af behandlingen af den 5. oktober 2018.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sund- hedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler

(journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen)

  • 10, stk. 2, nr. 2, litra i