Klage over forkert kræft-diagnosticering samt behandling i forbindelse dermed

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 10. oktober 2008 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> i perioden fra den 1. til den 23. september 2008 på afdeling 2, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> i perioden fra den 3. til den 23. september 2008 på afdeling 2, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

I juli og august 2008 gennemgik på Sygehus 2 et udredningsforløb som følge af et utilsigtet vægttab og fik i den forbindelse foretaget en CT-scanning, der viste en forandring i mavesækkens forvæg. Der blev derfor den 19. august 2008 foretaget en kikkertundersøgelse af mavesækken, hvor der på mavesækkens forvæg blev konstateret en 4-5 cm stor proces med sårdannelse på toppen. Der blev taget vævsprøver og henvist til afdeling 2, Sygehus 1, på mistanke om kræft i mavesækken.

Den 22. august 2008 blev det på Sygehus 2 noteret, at vævsprøverne viste, at der ikke var tale om kræft.

Den 1. september 2008 blev indlagt på afdeling 2, Sygehus 1, hvor overlæge A informerede om, at denne havde kræft i mavesækken. På dette tidspunkt havde man på Sygehus 1 ikke set svaret på vævsprøverne fra Sygehus 2. Den 2. september 2008 foretog overlæge A en kikkertundersøgelse af mavesækken med henblik på en fastlæggelse af operationsmulighederne, og ved en samtale med overlæge B den 3. september 2008 blev informeret om, at man planlagde at fjerne mavesækken.

Den 9. september 2008 blev indlagt til en operativ fjernelse af mavesækken. Han blev på ny informeret om operationen af overlæge B. På grund af kapacitetsproblemer blev operationen imidlertid udskudt 14 dage.

Den 23. september 2008 fik ved en operation foretaget af overlæge B fjernet mavesækken, en del lymfeknuder samt galdeblæren. Der blev anlagt en sonde til ernæring.

Den 28. september 2008 blev det ved en CT-scanning konstateret, at havde massive væskeansamlinger i begge lungesække, og ved en kikkertundersøgelse lokaliserede overlæge B en lille utæthed i sammensyningen mellem spiserøret og tyndtarmen, der to dage senere blev lukket ved hjælp af en selvekspanderende stent, og der blev nedlagt en sonde på stedet.

Den 6. oktober 2008 blev overflyttet til afdeling 1 på grund af besværet vejrtrækning, som formentlig skyldtes fejlsynkning. Senere samme dag erfarede overlægerne B og , at der ikke var fundet kræft i de prøver, der var udtaget ved operationen den 23. september 2008, ligesom det stod klart, at der ikke forelå noget mikroskopisvar, der viste, at der var tale om kræft.

Den 10. oktober 2008 gav sygeplejerske på afdeling 1 ved et uheld en 10-dobbelt dosis morfin. Da sygeplejersken opdagede fejlen, tilkaldte hun en læge, og der blev givet en modgift.

Den 12. oktober 2008 blev af overlæge B informeret om, at der inden operationen den 23. september 2008 beklageligvis ikke forelå noget mikroskopisvar, der viste, at der var tale om kræft i mavesækken, og at operationen ikke ville have været så omfattende, hvis der havde foreligget et mikroskopisvar. Den efterfølgende vurdering var, at der rettelig var tale om galdeblærebetændelse med gennembrud til mavesækken, alternativt et godartet mavesår med gennembrud til galdeblæren.

Den 23. oktober 2008 blev sondemaden seponeret, og gik over til igen at spise fuldkost.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 2, Sygehus 1, i perioden fra august til november 2008.

Det er hertil blandt andet anført, at fik at vide, at der var konstateret kræft i spiserør og mavesæk, og at han skulle have fjernet mavesækken, men at operationen i første omgang blev udsat i 14 dage. Det er videre anført, at det efter operationen med fjernelse af mavesækken, galdeblæren og lymfekirtler viste sig, at der alligevel ikke var tale om kræft. Det er endvidere anført, at sammensyningen efter operationen ikke var tæt, hvilket forårsagede en infektion. Endelig er det anført, at den fatale fejl har betydet, at s liv aldrig vil blive det samme igen, og at hans livskvalitet er blevet væsentligt forringet efter det grundløse indgreb.

2.       At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 1, Sygehus 1, den 10. oktober 2008.

Det er hertil anført, at ved en fejl fik en 10-dobbelt dosis morfin, hvilket betød, at han var ukontaktbar i to dage.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af i perioden fra den 1. til den 23. september 2008 på afdeling 2, Sygehus 1.

Overlæge B har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af i perioden fra den 3. til den 23. september 2008 på afdeling 2, Sygehus 1.

 

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 11. juli 2008 blev henvist til Sygehus 2 på grund af træthed og vægttab. Der blev foretaget en CT-scanning, der gav anledning til en supplerende kikkertundersøgelse af maven (gastroskopi).

Den 19. august 2008 blev der ifølge journalen på Sygehus 2 foretaget en gastroskopi, der viste en neoplastisk proces på mavesækkens forvæg. Der var mistanke om kræft, hvorfor der blev taget vævsprøver (biopsier), og blev herefter henvist til videre udredning og behandling på Sygehus 1.

Det fremgår af journalen den 22. august 2008, at det på Sygehus 2 blev konstateret, at der ikke var kræft i vævsprøverne (uden malignt indhold). Dette ændrede imidlertid ikke på det planlagte undersøgelsesprogram på Sygehus 1, idet der kunne være tale om en dybereliggende proces. Biopsisvarene blev fremsendt til Sygehus 1.

Det fremgår af journalen den 1. september 2008, at blev indlagt på afdeling 2, Sygehus 1. Han havde en samtale med overlæge A, der informerede ham om, at han havde kræft i mavesækken (ventrikelcancer) og om det videre udredningsprogram, herunder en endoskopisk ultralydsscanning (EUS).

Det fremgår videre af journalen, at overlæge A den 2. september 2008 foretog en endoskopisk og laparaskopisk ultralydsscanning (EUS og LUS) af . Det blev på baggrund af undersøgelsen konkluderet, at skulle tilbydes en operativ fjernelse af mavesækken (total gastrektomi), hvilket overlæge B informerede om den 3. september 2008. Operationen blev planlagt til den 10. september 2008.

Det fremgår endvidere af journalen, at s sag den 4. september 2008 blev diskuteret på en konference. Det blev ved denne lejlighed besluttet, at han skulle tilbydes kemoterapi på Sygehus 3.

Den 9. september 2008 blev ifølge journalen indlagt på afdeling 2, Sygehus 1, og blev gjort klar til operation. Dagen efter fik han imidlertid af overlæge B besked på, at det på grund af kapacitetsmæssige problemer ikke var muligt at udføre operationen den pågældende dag, hvorfor han blev udskrevet igen.

Det fremgår af journalen, at den 23. september 2008 ved en operation foretaget af overlæge B fik fjernet mavesækken og galdeblæren.

Overlæge A har i sin udtalelse til Patientklagenævnet anført, at han i forbindelse med udredningen af mulig kræft i mavesækken fejlagtigt opfattede en stor galdesten, der var vokset ind i mavesækken som en kræftsvulst. Han havde imidlertid ikke på noget tidspunkt mistanke om, at det kunne dreje sig om en galdesten. På den baggrund satte han til operation i form af total gastrektomi uden at følge op på, om der forelå mikroskopisvar.

Overlæge B har i sin udtalelse til nævnet anført, at det ved kræft i mavesækken på forhånd kan være vanskeligt at opnå afklaring af malignitetspotentialet, men at operationen ikke ville have været så omfattende, hvis der præoperativt ikke havde været mistanke om kræft.

Patientklagenævnet kan oplyse, at kræft i mavesækken optræder i forskellige former, oftest udgået fra mavesækkens slimhinde. Kræften kan optræde som en sårdannelse og kan dermed forveksles med et egentligt mavesår som en blomkålsagtig svulst og i en form, som breder sig under slimhinden. Kræft i mavesækken kan derfor være vanskelig at diagnosticere, og diagnosen skal altid sikres med en vævsprøve.

Nævnet kan videre oplyse, at der i udredningen af kræft i mavesækken indgår en CT-scanning af bryst- og bughule, en indvendig ultralydsscanning (EUS) samt en ultralydsscanning kombineret med kikkertundersøgelse af brysthulen (LUS). Disse undersøgelser udføres for at vurdere sygdommens stadium, hvilket er afgørende for, hvorvidt patienten vil kunne kureres ved en operation.

Nævnet kan endvidere oplyse, at i de tilfælde, hvor en operation kommer på tale, vil det oftest være nødvendigt at fjerne hele mavesækken, hvilket er et omfattende indgreb med en postoperativ dødelighed på 5 % samt en ikke ubetydelig postoperativ sygelighed i form af blandt andet vægttab, bristning af sammensyningerne og behov for tilskud af vitaminer og mineraler. Det er derfor vigtigt, at diagnosen er rigtigt stillet.

For så vidt angår klagepunktet vedrørende den udsatte operation er det Patientklagenævnets opfattelse, at det ikke er endeligt opgjort, hvad en operationsudsættelse har af betydning for kræft i mavesækken. Ved en udsættelse på to uger er der imidlertid efter nævnets opfattelse ikke påvist nogen betydning. Under alle omstændigheder er det nævnets opfattelse, at en udsættelse af en operation på grund af kapacitetsmæssige problemer ikke kan lægges lægerne til last.

For så vidt angår beslutningen om og udførelsen af operationen for kræft i mavesækken er det nævnets opfattelse, at der efter EUS og LUS-undersøgelserne fortsat var mistanke om en ondartet tumor i mavesækken, men at der på baggrund af disse undersøgelser ikke var tilstrækkeligt grundlag for at stille en diagnose. Der burde efter nævnets opfattelse dels være sikret egne genbiopsier, dels burde mikroskopisvarene fra Sygehus 2 være rekvireret og gennemgået.

Det er videre nævnets opfattelse, at der så vidt muligt skal forsøges skaffet mikroskopisvar af alle svulster, der skal opereres. Der foreligger efter nævnets opfattelse situationer, hvor det kan være vanskeligt at nå frem til en entydig diagnose og hvor der således må handles uden en sikker kræftdiagnose. I så fald skal dette fremgå af journalen, og patienten skal gøres bekendt med den diagnostiske usikkerhed. I sådanne tilfælde kan diagnosen ofte stilles under operationen, blandt andet ved hjælp af vævsprøver, som kan analyseres inden for 15-20 minutter (frysemikroskopi).

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at det i s tilfælde på grund af karakteren af svulsten var muligt at få sikre mikroskopisvar og dermed at stille en sikker diagnose inden operationen. 

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at det som operatør var overlæge Bs ansvar, at operationen blev foretaget på det korrekte grundlag, og at overlægerne og B burde have sikret sig, at der forelå sikre mikroskopisvar, inden den radikale operation blev besluttet, herunder på esophaguskonferencen den 4. september 2008, og gennemført.

Nævnet finder herefter, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 1. til den 23. september 2008 på afdeling 2, Sygehus 1.

Nævnet finder ligeledes, at overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 3. til den 23. september 2008 på afdeling 2, Sygehus 1.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 10. oktober 2008 på afdeling 1, Sygehus 1.

Det skal desuden indskærpes sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at det var ordineret, at skulle fortsætte med Oxynorm (morfin) 10 mg fire gange dagligt samt ved behov (p.n.).

Det fremgår videre af journalen samt af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at denne den 10. oktober 2008 ved en fejl gav 10 ml Oxynorm á 10 mg/ml i stedet for 1 ml Oxynorm á 10 mg. blev efterfølgende sløv og svært ukontaktbar. Sygeplejersken opdagede herefter fejlen og kontaktede en læge, der gav en modgift (antidot). rettede sig derefter hurtigt.

Sygeplejerske har i sin udtalelse endvidere anført, at hun på det pågældende tidspunkt var optaget af mange forskellige opgaver, da der var meget travlt på afdelingen. Hun var endvidere stadig under oplæring og påtog sig i den konkrete situation flere opgaver, end hun havde overblik til.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det er sædvanlig faglig procedure, at en sygeplejerske kontrollerer den medicin, som er blevet ordineret, således at det bliver sikret, at den rette patient får den rette dosis medicin. Det er ligeledes sædvanlig procedure at benytte kontrol fra en kollega, hvis en sygeplejerske skal administrere medicin, som vedkommende ikke har tilstrækkelig erfaring med.

Nævnet kan endvidere oplyse, at der kan forekomme respirationsstop ved overdosering af morfin.

Det er nævnets opfattelse, at det er særdeles vigtigt, at en sygeplejerske straks kontakter en læge, hvis sygeplejersken bliver opmærksom på, at vedkommende har givet en patient en forkert dosis medicin, således at der kan iværksættes behandling med modgift eller andre tiltag.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at der bør være skærpet opmærksomhed ved dosering med morfin, og at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Det er nævnets vurdering, at det er en alvorlig forseelse at give en 10-dobbelt dosis morfin til en patient, og at sygeplejerske på trods af travlheden burde have været mere opmærksom på doseringen af morfin til og eventuelt have gjort brug af muligheden for at få hjælp fra en kollega til at dobbelttjekke, at doseringen var korrekt.

Det er endvidere nævnets vurdering, at det ved manglende eller ringe erfaring er så meget desto vigtigere at gøre brug af muligheden for at tilkalde hjælp til at sikre, at den rette patient får den rette dosis medicin.

Det er dog nævnets vurdering, at sygeplejerske reagerede korrekt, efter at hun havde konstateret fejlmedicineringen af , idet hun straks tilkaldte en læge.

Ikke desto mindre er det nævnets vurdering, at sygeplejerske handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 10. oktober 2008 på afdeling 1, Sygehus 1.

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.