Utilstrækkelig forundersøgelse og journalføring

Der gives kritik til:

• Speciallæge i kirurgi Søren Kim Jensen (aut. ID 00CF2), , for behandlingen og journalføringen den maj 2019.

Det betyder, at speciallæge i kirurgi Søren Kim Jensen ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen hos , den 23. maj 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at den behandlingsplan, som blev lagt for en brystreduktion, ikke blev fulgt.
• at en operation ikke blev foretaget på relevant vis, herunder at der burde have været fjernet fedt og overskydende hud, og at der efterfølgende opstod smerter.
• at der ikke blev afholdt en præoperativ samtale.
• at der ikke blev anvendt relevant bedøvelse.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 23. maj 2019 blev 29–årige opereret for gynækomasti i begge bryster af speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen hos , idet han var kosmetisk generet heraf. Lægen noterede, at aktuelt ikke tog anabole steroider, og at han havde udtalt gynækomasti, samt at han havde et 3,5 cm stort element på højre side, og et 5 cm stort element på venstre side. Ved operationen blev der anvendt lokalbedøvelse. Lægen noterede, at hele corpus blev fjernet på begge sider, og vurderede, at skulle komme til eftersyn og drænfjernelse den efterfølgende dag.  

Den 24. maj 2019 blev det noteret, at havde fredelige forhold, og at drænet blev seponeret, samt at der blev anlagt kompression.      

Det fremgår af klagen, at havde smerter i forbindelse med foretagelse af indgrebet.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen, at operationen for gynækomasti ikke var et kosmetisk indgreb, og at operationen derfor blev foretaget på sundhedsfaglig indikation. Videre fremgår det af udtalelsen, at havde haft et forbrug af anabole steroider i forbindelse med bodybuilding, og at han derfor havde udviklet hypertrofisk gynækomasti, som generede ham med ømhed og fylde. Endvidere fremgår det af udtalelsen, at der mangler et notat fra den første konsultation med . Endelig fremgår det af udtalelsen, at klagen bør vurderes af en sagkyndig med speciale i almen kirurgi, idet Søren Kim Jensen er speciallæge i almen kirurgi.      

Disciplinærnævn har bemærket, at det i journalnotatet fra den 23. maj 2019 fremgår, at tidligere havde været hos i forbindelse med sin søns omskæring. Disciplinærnævnet har forespurgt speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen om at fremsende journalnotatet fra konsultationen vedrørende s søn, med henblik på at undersøge, om der i dette journalnotat foreligger yderligere oplysninger vedrørende s gynækomasti. Speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen har hertil oplyst, at der ikke blev journalført noget vedrørende i forbindelse med hans søns konsultation.  

Det fremgår af et partshøringssvar fra , at ikke har haft en konsultation med speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen forud for operationen den 23. maj 2019, og at ikke informerede speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen om, at han tog anabole steroider i forbindelse med bodybuilding, idet aldrig har taget anabole steroider.

Anabole steroider

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det fremgår af journalen, at aktuelt ikke tog anabole steroider. 
• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og at nævnet derfor finder, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at ikke oplyste, at han aktuelt ikke tog anabole steroider. 

Smerter   

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at disciplinærnævnet har bemærket, at der i journalen ikke foreligger oplysninger om, at havde smerter i forbindelse med foretagelse af indgrebet.
• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og at nævnet derfor finder, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at oplyste, at han havde smerter i forbindelse med foretagelse af indgrebet.

Konsultation forud for operationen den 23. maj 2019

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der foreligger modstridende oplysninger fra og speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen om, hvorvidt der forud for operationen den 23. maj 2019 blev afholdt en konsultation.
• at speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen har oplyst til disciplinærnævnet, at der i forbindelse med s barns behandling blev forespurgt om behandling af gynækomasti, og at der ikke blev journalført noget i den forbindelse.   
• at det i journalnotatet fra den 23. maj 2019 fremgår, at tidligere havde været hos i forbindelse med sin søns omskæring.
• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen, og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
•  at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at der blev afholdt en konsultation med forud for operationen den 23. maj 2019.  

Valg af sagkyndig til vurdering af klagen

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det er disciplinærnævnets opfattelse, at en operation for gynækomasti er et indgreb, som hører under det plastikkirurgiske fagspeciale, og det derfor er relevant, at klagesagen er vurderet af en sagkyndig med speciale i plastikkirurgi. 

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at klagen skal vurderes af en sagkyndig med et andet speciale end plastikkirurgi.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen for udførelsen af det kirurgiske indgreb og for den bedøvelse, som blev anvendt.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at der ved operationen blev fjernet kirtelvæv fra begge bryster, og at der ved fjernelse af kirtelvæv kan opstå for meget hud eller en skarp kant.
• at der i journalen ikke foreligger oplysninger om, at der forud for operationen var aftalt fjernelse af fedtvæv og overskydende hud.
• at det kirurgiske indgreb blev foretaget på relevant vis under anvendelse af relevant metode, og at der ikke burde have været fjernet fedt og overskydende hud, idet dette ifølge journalen ikke var aftalt. På baggrund heraf blev den behandlingsplan, som blev lagt for det kirurgiske indgreb, derfor fulgt.
• at det er fagligt forsvarligt at anvende lokalbedøvelse ved et indgreb, hvor der kun fjernes kirtelvæv under brystvorterne, herunder at anvende 20 ml 2% af præparatet Carbocain på begge sider og suppleret med refraktære doser af samme præparat på 5-10 ml.

Disciplinærnævnet bemærker dog, at typen og mængden af den lokalbedøvelse, som blev anvendt ved det kirurgiske indgreb den 23. maj 2019 og den smertestillende behandling, som blev udleveret til patienten efter indgrebet, ikke er journalført.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra f, at en patientjournal skal indeholde relevante og nødvendige oplysninger om planlagt og udført behandling, herunder hvilke lægemidler der er anvendt.  

Speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen har til disciplinærnævnet oplyst, at det i forhold til journalføring af anvendt lokalbedøvelse er tilstrækkeligt, at der foreligger et skema med dosering afhængigt af operationstype.

Disciplinærnævnet er bekendt med, at speciallæge Søren Kim Jensen har afhændet klinikken per 1. juli 2020, og at han derfor ikke længere har tilgang til skemaet.

Disciplinærnævnet har forespurgt den nye ejer af klinikken om fremsendelse af skemaet, hvor speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen har anført doseringen af den anvendte lokalbedøvelse. Den nye ejer af klinikken har til disciplinærnævnet fremsendt det journalmateriale, som klinikken er i besiddelse af vedrørende s behandling den 23. maj 2019 og oplyser videre, at klinikken ikke har kendskab til et skema, hvori den anvendte lokalbedøvelse skulle være anført.   

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at typen og mængden af den lokalbedøvelse, som anvendes ved en operation, skal journalføres.
• at der ikke foreligger dokumentation for, at typen og mængden af den lokalbedøvelse, som blev anvendt ved det kirurgiske indgreb den 23. maj 2019, blev journalført.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 23. maj 2019 hos .

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen for den øvrige del af behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at gynækomasti er godartet mandlig brystdannelse, som hyppigst opstår på baggrund af vægt (BMI), testikelkræft/kræft i binyren, eller som følge af medicinske årsager.
• at der forud for foretagelsen af et kirurgisk indgreb for gynækomasti skal foretages en forundersøgelse, som indbefatter forespørgsel vedrørende medicinforbrug/misbrug, herunder om anabolske steroider. Videre skal en patients vægt og højde noteres, og der skal foretages en undersøgelse af, om begge testikler er i pungen, og om de føles naturlige. En forundersøgelse kan finde sted hos egen læge, på en endokrinologisk afdeling eller hos den opererende kirurg.
• at der kun foreligger sundhedsfaglig indikation for at foretage en operation for gynækomasti, når en patient er udredt, og dette er dokumenteret. Videre skal det fremgå, hvilken grad af gynækomasti en patient har, og hertil anvendes almindeligvis Tanners stadieinddeling.
• at der i journalen ikke foreligger oplysninger omkring s vægt, højde, almene tilstand, testis, medicinforbrug eller hvilken grad af gynækomasti, som han havde. blev derfor ikke relevant undersøgt forud for foretagelsen af det kirurgiske indgreb, og der burde have været foretaget en præoperativ samtale med forespørgsel til medicinforbrug, herunder være foretaget en tilstrækkelig og relevant objektiv undersøgelse.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 23. maj 2019 hos .

OFFENTLIGGØRELSE

Disciplinærnævnet har inden for de sidste 5 år tildelt kritik til speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen i sine afgørelser af 19. november 2020 og 23. oktober 2017.

Denne afgørelse vil derfor blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår speciallæge i almen kirurgi Søren Kim Jensen. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 3, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Disciplinærnævnets afgørelser af 19. november 2020 og 23. oktober 2017 er også omfattet af offentliggørelsesordningen. Dette følger af § 9, stk. 2 i bekendtgørelsen om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet. 

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

• § 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år
• 9, stk. 2 om tidligere offentliggjorte afgørelser

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold