Kritik for forveksling af medicinpræparater

Der gives kritik med indskærpelse til:

• sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen, (aut. ID 093L6), Afdelingen for , , for behandlingen den 19. oktober 2020.

Det betyder, at sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det skal desuden indskærpes over for sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen på Afdelingen for , , den 19. oktober 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der blev givet forkert medicin, da fik en infusion Ocrevus i stedet for Tysabri.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 19. oktober 2020 mødte 40-årige på Afdelingen for , , til en månedlig infusion af Tysabri til behandling af multipel sklerose.

Sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen opsatte og indgav ved en fejl 300 mg Ocrevus i stedet for 300 mg Tysabri.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at kom til en månedlig infusion af Tysabri den 19. oktober 2020 grundet multipel sklerose, som er en sygdom, der forårsager betændelse i hjernen, hvilket beskadiger nervecellerne, og som forekommer, når hvide blodlegemer trænger ind i hjernen og rygmarven. Tysabri forhindrer de hvide blodlegemer i at trænge ind i hjernen, og reducerer nervebeskadigelse af multipel sklerose. Sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen opsatte og indgav en infusion Ocrevus i stedet for Tysabri, hvilket er to forskellige præparater med forskellig virkning, indløbstider og forskellige krav til indledende behandling.
• at Tysabri gives som infusion i en vene over en time, hvorefter personen observeres en time efter undersøgelsen, hvorimod at Ocrevus gives som infusion over 3,5 time. Ved Ocrevus skal der 30 minutter forinden infusionen gives Prednisolon og antihistamin for at mindske og reducere hyppigheden af infusionsrelaterede bivirkninger. Der skal videre inden infusion af Ocrevus undersøges for, om der er infektion i kroppen, eller om patienten har haft hepatitis B eller er bærer af dette virus, da Ocrevus kan aktivere hepatitis B-virusset, som kan give leverproblemer. Da sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen forvekslede Ocrevus med Tysabri, blev der ikke taget de nødvendige forholdsregler inden infusionen, og infusionen blev videre givet i en mere koncentreret dosis med hurtigere indløb, end det burde.
• at det er vigtigt, at et præparat og dosis sammenholdes med ordinationen, og at infusionen mærkes med en etiket, hvor patientens fulde navn samt cpr-nummer og lægemidlets navn fremgår. I forbindelse med udlevering og opsætning af medicin skal patienten altid identificeres, og det skal endnu engang tjekkes, at det er det rigtige præparat, der er givet. Sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen burde derfor have foretaget et dobbelttjek af, at præparatet stemte overens med det ordinerede, hvilket ikke blev gjort på tilstrækkelig vis.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. oktober 2020.

Det skal desuden indskærpes over for sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen at udvise større omhu i sit fremtidig virke, da præparatet burde være dobbelttjekket med ordinationen inden infusionen for at undgå forveksling af lægemidlet i forbindelse med infusion.

OFFENTLIGGØRELSE

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske Anne Hougaard Jegsen. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse