Utilstrækkelig opmærksomhed på risici ved drænage

Der gives kritik med indskærpelse til:

• afdelingslæge Farrukh Naheed Chaudhary (aut. ID 05HN3), Onkologisk Afdeling , reservelæge Yeganeh Abassi (aut. 0BZPK) og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen (aut. ID 09F25), Afdeling for Røntgen og Skanning, for behandlingen.

Der gives ikke kritik til:

• reservelæge Yeganeh Abassi og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen, Afdeling for Røntgen og Skanning, for journalføringen.

Det betyder, at de involverede sundhedspersoner ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at de involverede sundhedspersoner udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det skal desuden indskærpes over for de involverede sundhedspersoner at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge Yeganeh Abassi og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen på Afdeling for Røntgen og Skanning, og af afdelingslæge Farrukh Naheed Chaudhary, Onkologisk Afdeling, , den 30. november 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke i forbindelse med en dræning af en byld i leveren var tilstrækkeligt opmærksomme på, at fik blodfortyndende medicin
• at dræningen ikke blev udført sundhedsfagligt forsvarligt.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

på 65 år, som var kendt med kræft i bugspytkirtlen, fik den 30. november 2020 foretaget en dræning af en byld i leveren. Dagen forinden var han blevet indlagt på Onkologisk Afdeling med lungebetændelse.

Afdelingslæge Farrukh Naheed Chaudhary fra Onkologisk Afdeling henviste til dræning på Afdeling for Røntgen og Skanning, snarest.

Indgrebet blev udført af reservelæge Yeganeh Abassi under supervision af afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen.

I forbindelse med indgrebet stak reservelægen én gang for at anlægge drænet, som ifølge udtalelse fra afdelingslægen lå lidt perifert i bylden, hvorefter afdelingslægen anlagde et nyt dræn mere centralt i bylden. Ifølge reservelægens udtalelse forløb proceduren ukompliceret og uden synlige tegn på blødning.

afgik ved døden den efterfølgende dag grundet forblødning.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere afdelingslæge Farrukh Naheed Chaudhary for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at afdelingslæge Farrukh Naheed Chaudhary ikke burde have ordineret drænage af en byld i s lever ud fra den indikation, at det var nødvendigt for at redde hans liv, idet der ikke med de foreliggende journaloplysninger om s tilstand var tegn på truende organpåvirkning. Afdelingslægen havde ikke gjort sig relevante overvejelser om blødningsrisikoen og eventuelle muligheder for at nedsætte denne. Forud for beslutningen om at anlægge dræn akut, burde afdelingslægen have vurderet de samlede risici.
• at afdelingslægen i stedet burde have overvejet at monitorere (måle) nøje, afvente forsvarlig tidsmæssig afstand til den seneste indsprøjtning med den blodfortyndende medicin Innohep og kun ved tegn på påvirkning af blodgennemstrømningen have genovervejet indikationen. En monitorering ville som minimum blandt andet indebære måling af blodets størkningsevne gennem blodprøvetal for såkaldte trombocytter og INR-tal og oftest også for såkaldte APTT-tal og fibrinogen i en blodprøve. Der forelå i journalnotatet kun oplysning om trombocyttallet, der var nedsat, men dog ikke i en grad, der i sig selv hindrede drænage. Trombocytter er blodceller, som spiller en central rolle, når en blødning skal standses.
• at afdelingslægen burde have overvejet at give en modgift (antidot) til den blodfortyndende medicin, såfremt indgrebet ikke var muligt at udsætte. Dette burde tydeligt have være begrundet. Alternativt burde afdelingslægen have konfereret problemstillingen med en ekspert i blodpropper og blødning, fx en trombosevagt på en hjerteklinik eller et trombosecenter. Anlæggelse af dræn i leveren betragtes som et højrisikoindgreb for så vidt angår risiko for blødningskomplikationer med en risiko på over 10%, og der skal derfor foreligge væsentlige grunde til, at indgrebet foretages akut hos en patient, der lige har fået fuld dosis af blodfortyndende medicin. Man anbefaler normalt at pausere med den blodfortyndende medicin i 24 timer før et sådant indgreb og kun ved særlig høj risiko for samtidig blodpropsdannelse ved længerevarende pausering, kan det overvejes at give en langt mindre dosis, dog mindst 12 timer før indgrebet. Uanset indikationen er kræftpatienter i blodfortyndende behandling i større risiko for blødningskomplikationer end patienter uden kræft, som modtager blodfortyndende behandling. Der gælder derfor særlige retningslinjer for håndtering af kræftrelaterede blodpropper og blødningsrisici, og viden om dette bør indgå i den samlede vurdering af en patient. Kemoterapi er en cellegift, som kan påvirke knoglemarvsfunktionen og blandt andet give årsag til symptomer på lav blodprocent, dårligere fungerende immunforsvar samt blødningstendens på grund af nedsat antal blodplader. 
• at afdelingslægen ikke på tilstrækkelig vis opfyldte henvisningskriterierne, idet det alene fremgik af henvisningen, at var i blodfortyndende behandling med præparatet Innohep og havde fået en dosis på 14.00 ie om morgenen samme dag. Det fremgik af hospitalets retningslinje om ”Koagulationstal ved billeddiagnostisk intervention”, at henvisende afdeling også skulle sørge for, at henvisningen ud over indikation og relevant sygehistorie skulle indeholde oplysning om stillingtagen til patientens blødningsrisiko, indikation for blodfortyndende behandling samt angivelse af type af behandling, Aktuel klinisk status for patienten samt eventuel komorbiditet (flere samtidige sygdomme), hvilket ikke var oplyst.

Disciplinærnævnet skal bemærke, at overvejelser vedrørende friskfrossen plasma ikke var relevant i den aktuelle situation, idet der hos hverken var åbenbar blødning eller mistanke om koagulationsdefekt. Friskfrossen plasma havde ikke i sig selv ændret s blødningsrisiko, da havde lavt trombocyttal og var i blodfortyndende behandling. Ingen af delene kunne behandles med friskfrossen plasma.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge Farrukh Naheed Chaudhary handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. november 2020 på Onkologisk Afdeling, .

Det skal desuden indskærpes over for afdelingslæge Farrukh Naheed Chaudhary at udvise større omhu i sit fremtidig virke, da afdelingslægen forud for beslutningen om at anlægge dræn akut, burde have vurderet de samlede risici, herunder risikoen for blødning.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er ikke er grundlag for at kritisere reservelæge Yeganeh Abassi og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen for udførsel af det operative indgreb i forbindelse med drænagen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at indstikket, udført af reservelægen, blev udført sundhedsfagligt forsvarligt, idet det i forbindelse med drænanlæggelser er almindeligt, at mere end et indstik er nødvendigt. Anlæggelsesstedet kan være svært tilgængeligt, og det er gældende praksis, at såfremt indblikket til nålen forsvinder, så tages den ud, og der laves et nyt indstik. To stik er ikke ualmindeligt. En blødning efter et indstik i leveren er en kendt komplikation, og der ses tit minimal blødning i stikkanalen. Da det er en kendt risiko, er der som nævnt oven for retningslinjer angående blodprøver og blodfortyndende medicin. Efter et indstik vil patienterne blive observeret for eventuelle komplikationer på henvisende afdeling eller et særligt sted på hospitalet.
• at det var i overensstemmelse med gældende praksis at foretage drænagen som et superviseret indgreb. Når en mere erfaren læge superviser en mindre erfaren kollega, så har den erfarne læge ansvaret for at forberede sig, som var den én selv, der skulle lave indgrebet, da det aldrig kan vides, om den mere erfarne skal overtage indgrebet, hvis den mindre erfarne ikke kan gennemføre hele indgrebet. Ved tæt supervision kan alle indgreb foretages superviseret, blot den erfarne sikrer sig, at den mindre erfarne ikke går videre end det aftalte. Ved drænagen af foretog afdelingslægen selv det nye indstik for at placere drænet korrekt / mere optimalt. Dette kunne også have været tilfældet, selv om afdelingslægen have foretaget det første indstik.

Disciplinærnævnet vurderer imidlertid, at der er grundlag for at kritisere reservelæge Yeganeh Abassi og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen for ikke at være opmærksomme på behandling med blodfortyndende medicin.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at reservelæge Yeganeh Abassi og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen i forbindelse med drænering af en byld i leveren burde have orienteret sig i s journal og opdaget, at fik blodfortyndende medicin. Reservelægen og afdelingslægen burde herefter ikke have udført drænagen, idet drænagen først kunne foretages 24 timer efter sidste dosis af den blodfortyndende medicin.
• at reservelægen og afdelingslægen burde have kontaktet den henvisende afdeling for nærmere afklaring, herunder om der var indikation for alligevel at foretage drænage akut for at redde liv. Ved anlæggelse af dræn i bylder er der retningslinjer for, hvordan man skal forholde sig til blodfortyndende medicin og blodprøver. Ved indstik i et organ, fx leveren, er der yderligere behov for at være opmærksom på, om der er noget i blodprøver eller medicinen, som øger risikoen. Det fremgik af instruksen på Røntgen og Skanning, , at ved medicinering med Innohep i terapeutiske doser, som havde fået kl. 09:21, skulle der pauseres i 24 timer fra sidste indgift af Innohep, til der kunne lægges dræn i leveren. Det fremgik ligeledes af instruksen, at pauseringen kunne fraviges, såfremt det havde livstruende betydningen at foretage dræningen, før der var sket tidmæssig pausering. Det er relevant, at en henvisende læge skriver i henvisningen, at en patient har fået blodfortyndende medicin, men det er også relevant, at operatøren sikrer sig, at patienten umiddelbart før indgrebet ikke har fået noget medicin eller havde fået taget nye blodprøver, som viste skæve tal. En henvisning kan være skrevet en del tid før selve indgrebet foretages, og der kunne dermed være sket meget i mellemtiden.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge Yeganeh Abassi og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. november 2020 på Afdeling for Røntgen og Skanning, .

Det skal desuden indskærpes over for reservelæge Yeganeh Abassi og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen at udvise større omhu i sit fremtidig virke, da der burde have været opmærksomhed på, at var i behandling med blodfortyndende medicin, hvorfor drænage af bylden var forbundet med risiko for indre blødninger.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at reservelæge Yeganeh Abassi og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på Afdeling for Røntgen og Skanning, , den 30. november 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at interventionsforløbet ikke blev relevant og tilstrækkeligt journalført.

SAGSFREMSTILLING

Der henvises til sagsfremstillingen ovenfor, 1. klagepunkt.

Det fremgår af klagen, at der ikke blev ført tilstrækkelig detaljeret journal i forbindelse med indgrebet.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra h, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge Yeganeh Abassi og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at interventionsforløbet blev relevant og tilstrækkeligt journalført, idet der ikke var en lægefaglig begrundelse for at journalføre, at der var blevet stukket mere end én gang for at anlægge et dræn. Det er almindeligt, at der stikkes mere end en gang for at opnå en adgang. En røntgenbeskrivelse skal være kort og præcis og ikke indeholde unødvendig information, som ikke ændrer på den efterfølgende observation af patienten.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge Yeganeh Abassi og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 30. november 2020 på Afdeling for Røntgen og Skanning, .

OFFENTLIGGØRELSE

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår afdelingslæge Farrukh Naheed Chaudhary, reservelæge Yeganeh Abassi  og afdelingslæge Eskil Masahiro Rasmussen. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse