Fejlmedicinering med forkert præparat

Sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet (aut. ID 06H4T) får kritik for at give en patient et forkert medicinpræparat samt for efterfølgende ikke at journalføre hændelsen (offentliggøres pga. kritik med indskærpelse)

Sagsnummer:

22DNM92

Offentliggørelsesdato:

22. september 2022

Speciale:

Medicinsk sygepleje, Sygepleje

Faggruppe:

Sygeplejersker

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Behandling, Journalføring

Kategori:

Afgørelser med navn

Der gives kritik med indskærpelse til:

  • sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet (aut. ID 06H4T), , for behandlingen den 28. oktober 2019.

Der gives kritik til:

  • social- og sundhedsassistent A ( ID ), , for journalføringen den 28. oktober 2019.
  • sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet (aut. ID 06H4T), , for journalføringen den 28. oktober 2019.

Der gives ikke kritik til:

  • sygeplejerske B (aut. ID. ), , for behandlingen.
  • social- og sundhedsassistent A ( ID ), , for behandlingen.
  • reservelæge C (aut. ID. ), , for behandlingen.
  • reservelæge D (aut. ID. ), på , for behandlingen.

Det betyder, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og ved journalføringen.

Det betyder videre, at social- og sundhedsassistent A ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det skal desuden indskærpes over for sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet, at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet, sygeplejerske B, social- og sundhedsassistent A, reservelæge C og reservelæge D, på , den 28. og den 29. oktober 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at blev fejlmedicineret den 28. oktober 2019, henset til at hun ikke blev givet det rette lægemiddel.
  • at der ikke blev handlet relevant og tilstrækkeligt på en eventuel fejlmedicinering.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

, 29 år, var indlagt på grundet angst og uhåndterbare selvmordsimpulser. blev bl.a. medicineret med tablet buspiron 10 mg morgen, 20 mg middag og 10 mg til aften med henblik på forebyggelse af angsttilfælde.

Den 28. oktober 2019 om formiddagen kl. 10.55 administrerede sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet tablet buspiron 10 mg til . Sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet dispenserede 20 mg. Buspiron til kl. 12.00.

blev efter medicinindtag pludselig dårlig, og oplevede svimmelhed. Hun blev i løbet af eftermiddagen løbende tilset af sygeplejerske B, som førte flere tilsyn med på stuen, hvor der blev målt vitale værdier, herunder respirationsfrekvens og blodtryk og samtaler med for at berolige hende, særligt i forhold til s arbejdssituation og kontakt til sin fagforening. oplyste, at hun følte sig svimmel og træt, og at hun havde det mærkeligt i kroppen, at det kørte rundt i hovedet på hende, samt at hendes tunge krampede, og at der var forværring i hendes tinnitus. Sygeplejerske B noterede, at der skulle kontaktes en læge, hvis der ikke skete en bedring i s symptomer.

I løbet af aftenvagten opholdt sig på sin stue. Social- og sundhedsassistent A fulgte til en lægeundersøgelse og forsøgte at berolige , som var meget forpint ved tanken om, at hun havde indtaget forkert medicin om eftermiddagen. Social- og sundhedsassistent A oplyste hende, at der var foretaget undersøgelser af hende, og at der ville være svar på blodprøverne i løbet af aftenen. blev opfordret til at spise og drikke. ønskede ikke at få sin aftensmedicin, før der var svar på blodprøverne.

Kl. 19.57 blev tilset af reservelæge C. oplyste reservelægen, at hun var overbevist om, at hun var blevet fejlmedicineret om eftermiddagen, og at hun havde fået 10 tabletter af et ukendt præparat, og at hun ca. 20 minutter efter oplevede svimmelhed, fik rystelser og var besvimet flere gange. Reservelæge C foretog en objektiv undersøgelse med måling af vitale værdier, og henviste til en EKG samt udredning for påvirkning af medicinforgiftning, herunder blodprøvetagning. Reservelæge oplyste videre om, at det fremgik af systemet, at hun havde fået 10 mg Buspiron om morgenen og 15. mg Oxapax.

Reservelæge C tilså igen kl. 23.23, idet hun var oprørt og svedende, hyperventilerede og græd. Hun oplyste at have hovedpine og mavesmerter.

Reservelægen foretog en objektiv undersøgelse af og forklarede hende, at blodprøverne viste normale nyre- og levertal. Reservelægen ordinerede videre beroligende og smertestillende medicin. oplyste, at hun om eftermiddagen havde fået udlevet 10 tabletter af 2 mg af et præparat, hun ikke vidste, hvad var.

Om formiddagen den 29. oktober 2019 deltog reservelæge D i en samtale med , hvor der blev talt om fejlmedicineringen. Det var på afdelingen påvist, at dagen før, den 28. oktober 2019, ved en fejl havde fået udleveret præparatet Buprenorphin i stedet for buspiron. ønskede at få taget blodprøver med måling af serumværdien med henblik på at bevise fejlmedicinering, hvilket reservelæge D vurderede, ikke var relevant.

Det fremgår af klagen, at blev fejlmedicineret, og at hun den 28. oktober 2019 fik udleveret 10 tabletter, men at hun normalt kun fik udleveret 2 stk. 10 mg buspiron. Det fremgår videre af klagen, at hun blev oplyst af sygeplejersken, der udleverede medicinen til hende, at det var 10 stk. 2 mg buspiron. Det fremgår videre af klagen, at kort efter indtag af de 10 tabletter mistede bevidstheden, men at der ikke blev reageret relevant og tilstrækkeligt på hendes tilstand, herunder at hun burde have været tilset af en læge på et tidligere tidspunkt.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at den 28. oktober 2019 blev fejlmedicineret, idet hun normalvis ved middagstid fik udlevet 20 mg Buspiron, men at hun den 28. oktober 2019 fik udleveret 10 stk. af 2 mg af sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet, og at sygeplejersken i forbindelse hermed oplyste hende, at hun ikke skulle bekymre sig om antal og dosis, idet der kun var 2 mg. Buspiron tilbage i medicinskabet.

Det fremgår af journalen, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet dispenserede 20 mg. Buspiron til kl. 12.00. Det fremgår ikke af journalen, at det blev givet til , ligesom det ikke fremgår af journalen, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet gav 10 stk. af 2 mg af et ukendt præparat.

Det fremgår imidlertid af journalnotatet af den 29. oktober 2019, at den 28. oktober 2019 ved en fejl var blevet givet præparatet Buprenorphin i stedet for Buspiron.

Videre fremgår det af en udtalelse til sagen fra social- og sundhedsassistent A, at en kollega oplyste hende den 28. oktober 2019, at der ved en fejl var givet depotmedicin til , i stedet for den ordinerede medicin.

Disciplinærnævnet finder herefter grundlag for at fastslå, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet den 28. oktober 2019 administrerede præparatet Buprenorphin i stedet for Buspiron til , ligesom nævnet finder grundlag for at fastslå, at fik udleveret 10 tabletter af 2 mg, og at hun spurgte sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet om årsagen hertil.

Det fremgår videre af klagen, at efter indtag af medicinen ved 12-tiden mistede bevidstheden, og at hun efterfølgende var ekstremt svimmel, og næsten ikke ved bevidsthed. Videre fremgår det af klagen, at de næste 6-7 timer skiftevis var inde og ude af bevidsthed, og kun var vågen meget kortvarigt.

Det fremgår ikke af journalen, at mistede bevidstheden, og at hun kun var vågen meget kortvarigt.

Det fremgår af journalen, at løbende blev tilset af sygeplejerske B. Det er videre noteret, at ved tilsyn sagtens kunne holde en samtale med hele sætninger i gang, samt at var i stand til at følge en rød tråd i samtalen. Det blev videre noteret i journalen, at skulle tilses hyppigt i løbet af aftenvagten.

Disciplinærnævnet finder på baggrund heraf ikke grundlag for at fastslå, at mistede bevidstheden den 28. oktober 2019, og at hun i de efterfølgende timer kun var ved bevidsthed kortvarigt.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at det er disciplinærnævnets opfattelse, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning foretages den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder udregning af dosis, og at medicinen gives i overensstemmelse med den angivne administrationsmåde i nøje overensstemmelse med lægens ordination.
  • at det i forbindelse med ordination og håndtering af lægemidler er medhjælperens, i dette tilfælde sygeplejerskens, ansvar at sikre, at dispenseringen og administrationen af lægemidlet er i overensstemmelse med ordinationen. Såfremt en sygeplejerske er i tvivl om indholdet i ordinationen, eller hvordan lægemidlet skal administreres, må sygeplejersken ikke give medicinen til patienten, før der er konfereret med en læge. I tvivlstilfælde skal sygeplejersken altid afstå fra at give medicinen til patienten.
  • at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet den 28. oktober 2019 gav 10 stk. 2 mg tbl Buprenorphin. var blevet ordineret Buspiron, og det var således ikke korrekt, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet den 28. oktober 2019 dispenserede og administrerede Buprenorphin til , idet sygeplejersken forinden burde have sikret sig, at præparatet stemte overens med dosis og administrationsmetode i ordinationen.
  • at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet ikke orienterede sig ordentligt i medicinen, hvilket en sygeplejerske er forpligtet til i forbindelse med håndteringen af lægemidler. Disciplinærnævnet kan oplyse, at tbl Buspiron ikke findes i 2 mg, hvorfor sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet således burde have orienteret sig i medicinen og præparatet, inden han dispenserede og administrerede det til .
  • at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet burde have reageret og tjekket op på præparatet og dosis, da undrede sig og spurgte ind til den dosis, hun fik administreret. En autoriseret sundhedsperson har et selvstændigt ansvar for deres egen behandling og medicinhåndtering, hvorfor sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet efter nævnets opfattelse ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed, da sygeplejersken fastholdt, at dispenseringen var korrekt.
  • at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet, efter nævnets opfattelse, ligeledes ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at reagere og følge op på patienten, da sygeplejersken blev bekendt med, at der var administreret et forkert præparat til .

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 28. oktober 2019 på .

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske B for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at sygeplejerske B foretog en relevant behandling af den 28. oktober 2019, idet sygeplejersken reagerede relevant på s tilstand og symptomer, og løbende fortog observationer og måling af s vitale værdier. Sygeplejerske B målte værdier kl. 13., som viste normal respirationsfrekvens på 16, normalt blodtryk på 126/61 og ingen feber, hvilket efter nævnets vurdering ikke gav anledning til yderligere behandlingstiltag.
  • at sygeplejerske B reagerede relevant ved at foretage tilsyn og observationer af , som oplyste om svimmelhed og ubehag, men var i stand til at holde en normal samtale, og sygeplejersken noterede på relevant vis, at såfremt s symptomer fortsatte eller forværredes, skulle hun tilses af en læge. Der var i forbindelse med sygeplejerske B’s behandling af ikke påvist fejmedicinring, og der var ud fra s symptombillede og værdier, efter nævnets vurdering, ikke indikation for at tilkalde en læge eller iværksætte yderligere behandlingstiltag.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 28. oktober 2019 på .

Disciplinærnævnet vurderer også, at der ikke er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent A for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at social- og sundhedsassistent A foretog en relevant behandling af den 28. oktober 2019. Social- og sundhedsassistent A vurderede, at fremstod forpint over sine tanker omkring sit medicinindtag tidligere på dagen, at hun fremstod panisk, rastløs, urolig og nervøs, men med normalt stemmeleje, hvorfor social- og sundhedsassistenten på relevant vis fulgte til undersøgelse hos en læge.
  • at social- og sundhedsassistent A reagerede relevant på tilstand, idet social- og sundhedsassistenten målte værdier på , som viste normalt blodtryk på 112/72 samt normal respirationsfrekvens på 16, ligesom social- og sundhedsassistent A forsøgte at berolige med, at der var foretaget undersøgelser med EKG og blodprøver, og at der senere ville foreligge svar på disse, samt opfordrede til at spise og drikke.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at social- og sundhedsassistent A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 28. oktober 2019 på .

Disciplinærnævnet vurderer ydermere, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge C for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at reservelæge C foretog en relevant behandling af den 28. oktober 2019. Reservelægen foretog grundige objektive undersøgelser af , herunder målte vitale værdier, som viste normalt blodtryk på 112/72, en puls på 70, samt normal respirationsfrekvens på 16, samt vurderede, at fremstod angstpræget, rystende, men med upåfaldende gangfunktion, og på baggrund af s oplysninger om at have indtaget forkert medicin tidligere på dagen, og efterfølgende oplevet svimmelhed og var besvimet, var det relevant, at reservelægen iværksatte udredning med EKG og blodprøvetagning samt noterede, at det dagen efter skulle undersøges, hvilken medicin havde fået administreret.
  • at svaret på blodprøverne viste normale værdier for lever- og nyretal, ligesom der ikke var fund ved de objektive undersøgelser, der gav anledning til mistanke om påvirkning eller forgiftning efter indtag af forkert eller for megen medicin. Der var således ikke indikation for, at reservelæge C foretog eller henviste til yderligere udredning den 28. oktober 2019.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 28. oktober 2019 på .

Disciplinærnævnet vurderer endeligt, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge D for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at reservelæge D foretog en relevant behandling af den 29. oktober 2019. havde aftenen forinden fået foretaget relevante undersøgelser, herunder en EKG samt løbende måling af vitale værdier, og der var ved blodprøver påvist normale nyre- og levertal, hvorfor der således ikke var indikation for at reservelægen foretog yderligere udredningstiltag, ligesom der efter nævnets vurdering ikke var indikation for at foretage en blodprøve med måling af serumværdien i blodet.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at buprenorfin tilhører opiodigruppen og anvendes typisk som en central del i den medicinske behandling af afhængighed af morfinlignende præparater. Det kan videre oplyses, at buprenorfin har en unik optagelse, idet det ikke kan optages gennem mave- tarmkanalen. Af denne årsag administreres tabletterne som såkaldt sublinguale resorbiletter, hvilket er tabletter, der placeres under tungen og ikke må synkes, idet det aktive stof absorberes gennem mundslimhinden. Det kan oplyses, at tages buprenorfin som en almindelig tablet, hvor den synkes, vil der ikke være nogen effekt og virkning af præparatet, uanset dosis. Præparatet og påvirkningen heraf vil således ikke kunne ses i en blodprøve.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 29. oktober 2019 på .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet og social- og sundhedsassistent A ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af , på , den 28. oktober 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at det ikke blev journalført, at var blevet fejlmedicineret og med hvilket præparat, fejlmedicineringen var sket.

SAGSFREMSTILLING

Den 28. oktober 2019 kl. 12.00 dispenserede sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet tbl. Buspiron 20 mg til .

oplevede efterfølgende svimmelhed og ubehag i kroppen, og der blev løbende målt vitale værdier og ført observationer med , som oplyste, at hun var blevet givet 10 tabletter af noget forkert medicin.

Dagen efter blev bekendt med, at den 28. oktober 2019 var blevet givet præparatet Buphrenorphin, i stedet for Buspiron.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 5, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient. Videre følger det af den dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2. litra f og h, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt, samt oplysninger om indtrådte komplikationer og bivirkninger, herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandlingen.

Det fremgår af klagen, at den 28. oktober 2019 blev fejlmedicineret, idet hun normalvis ved middagstid fik udlevet 20 mg Buspiron, men at hun den 28. oktober 2019 fik udleveret 10 tabletter af 2 mg af sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet. Videre fremgår det af klagen, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet ikke journalførte oplysningerne om fejlmedicineringen, da dette blev opdaget.

Det fremgår af journalen, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet dispenserede 20 mg. Buspiron til kl. 12.00. Det fremgår ikke af journalen, at medicinen blev administreret til , ligesom det ikke fremgår af journalen, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet gav 10 tabelletter af 2 mg af et ukendt præparat.

Det fremgår imidlertid af journalnotatet af den 29. oktober 2019, at den 28. oktober 2019, ved en fejl var blevet givet præparatet Buprenorphin i stedet for Buspiron.

Videre fremgår det af en udtalelse til sagen fra social- og sundhedsassistent A, at en kollega den 28. oktober 2019 oplyste hende, at der ved en fejl var givet depotmedicin til , i stedet for den ordinerede medicin.

Det fremgår imidlertid ikke af journalen, at social- og sundhedsassistent A blev oplyst om, at der var blevet udleveret forkert medicin til .

Disciplinærnævnet finder herefter grundlag for at fastslå, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet den 28. oktober 2019 administrerede præparatet Buprenorphin i stedet for Buspiron til .

Disciplinærnævnet finder videre grundlag for at fastslå, at social- og sundhedsassistent A var blevet oplyst af en anden sundhedsperson, at var blevet fejlmedicineret den 28. oktober 2019.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet ikke foretog en relevant journalføring den 28. oktober 2019. Sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet noterede kl. 12.00, at der var dispenseret 20 mg Buspiron til , men sygeplejersken journalførte ikke oplysninger om, hvorvidt medicinen var administreret. Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at oplysninger om medicinadministration, samt afvigelserne og årsagen hertil skal journalføres, hvorfor sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet således burde have journalført oplysningerne om, hvilken medicin der var blevet administreret til den 28. oktober 2019.
  • at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet ikke journalførte oplysningerne om, at der ved en fejl var blevet givet Buprenorphin i stedet for Buspiron til . Det er nævnets opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersoner har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold. Oplysningerne omkring fejlmedicineringen, og at der ved en fejl var blevet givet Buprenorphin i stedet for Buspiron til var en relevant og nødvendige oplysning at journalføre, idet oplysninger om fejl- eller overmedicinering er en væsentlig oplysning for den videre behandling af patienten. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af , den 28. oktober 2019 på .

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent A for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at social- og sundhedsassistent A ikke foretog en relevant journalføring den 28. oktober 2019, idet social- og sundhedsassistenten ikke journalførte oplysningerne om, at hun var blevet oplyst, at der ved en fejl var blevet givet depot medicin frem for den ordinerede medicin til . Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Selvom det efter disciplinærnævnets opfattelse ikke kan forventes eller anses som en pligt, at alt, hvad der drøftes mellem sundhedspersoner skal fremgå af journalen, idet ikke alle drøftelser vil være nødvendige og relevante for behandlingen, er oplysningen om fejlmedicinering, efter nævnets vurdering, af en sådan karakter, at oplysningerne herom skal journalføres, idet oplysningerne er væsentlige for den videre behandling af patienten.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at social- og sundhedsassistent A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af , den 28. oktober 2019 på .

OFFENTLIGGØRELSE

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske Ivar Renaldo Houvet. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

  • § 5 om journalføringspligt og -ansvar
  • § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

  • § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse