Manglende opmærksomhed på kendt medicinallergi

Sygeplejerske May-Britt Michelsen (aut.ID 0BVKQ) og en vagtlæge får kritik for ikke at have været opmærksom på kendt medicinallergi ved ordination og udlevering af medicin.

Sagsnummer:

22DNM93

Offentliggørelsesdato:

22. september 2022

Speciale:

Sygepleje

Faggruppe:

Sygeplejersker

Behandlingssted:

Øvrige kommunale behandlingstilbud

Type:

Behandling

Kategori:

Afgørelser med navn

Der gives kritik med indskærpelse til:

  • sygeplejerske May-Britt Michelsen (aut. ID 0BVKQ), Kommune, for behandlingen den 22. maj 2021.

Der gives kritik til:

  • vagtlæge (aut. ID ), Lægevagten i Region , for behandlingen den 22. maj 2021.

Det betyder, at sygeplejerske May-Britt Michelsen og vagtlæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det skal desuden indskærpes over for sygeplejerske May-Britt Michelsen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af vagtlæge hos Lægevagten i Region , den 22. maj 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at blev fejlmedicineret, idet hun fik ordineret antibiotika.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Ved en telefonkonsultation den 22. maj 2021 fik 85-årige ordineret antibiotika i form af Amoxicillin af vagtlæge hos Lægevagten i Region grundet lungebetændelse. Telefonkonsultationen var mellem vagtlægen og en akutsygeplejerske, og det blev ved konsultationen noteret, at var kendt med diabetes samt KOL. Derudover blev det noteret, at havde haft tilbagevendende luftvejsinfektioner, og at hun havde fået flere antibiotikabehandlinger.

Det fremgår af klagen, at ikke kunne tåle antibiotika, og at hun efterfølgende blev indlagt med en allergisk reaktion i form af feber og nældefeber.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere vagtlæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at det henset til s symptomer og ud fra et infektionsmæssigt synspunkt, var relevant at ordinere antibiotika. Det er endvidere nævnets vurdering, at Amoxicillin var et relevant præparat henset til at præparatet er bredspektret, hurtigt indsættende og med en potent effekt.
  • at vagtlæge ikke forespurgte, hvorvidt der var oplysninger om kendte allergier over for antibiotiske præparater. Inden enhver ordination af antibiotika skal lægen forespørge patienten, hvorvidt denne tåler det pågældende antibiotikum. Det er således disciplinærnævnets vurdering, at vagtlæge burde have forespurgt akutsygeplejersken, hvorvidt havde en kendt allergi over for præparatet forud for ordinationen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at vagtlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. maj 2021 hos Lægevagten i Region .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af akutsygeplejerske May-Britt Michelsen hos Kommune, den 22. maj 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at blev fejlmedicineret, idet hun fik doseret antibiotika.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 22. maj 2021 blev tilset af akutsygeplejerske May-Britt Michelsen fra Kommune, idet hendes åndedræt var besværet. Akutsygeplejersken undersøgte ved tilsynet ud fra ABCDE-metoden, der er en systematisk tilgang til patienter med kritisk sygdom. Der blev således blandt andet målt blodtryk og blodprocent, lavet urinprøve samt målt temperatur og infektionstal.

Akutsygeplejersken tog efterfølgende kontakt til lægevagten med mistanke om lungebetændelse. Der blev ordineret antibiotika i form af Amoxicillin, som blev hentet på apoteket og doseret i æsker til .

Det fremgår af klagen, at ikke kunne tåle antibiotika, og at hun efterfølgende blev indlagt med en allergisk reaktion i form af feber og nældefeber.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet henviser til ovenstående afsnit vedrørende autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed og vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske May-Britt Michelsen for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at sygeplejerske May-Britt Michelsen foretog relevante og fyldestgørende observationer af , idet hun oplyste lægevagten, at der var påvirket almen tilstand med åndenød, neglecyanose, feber og hoste med stetoskopisk tegn på væskeansamling på højre lunge. Hun var endvidere opmærksom på, at havde en forværring i sin KOL, og symptomerne derfor var et tegn på lungebetændelse. Hun burde dog have været opmærksom på at undersøge, hvorvidt der var allergier listet i omsorgssystemet forud for kontakten til lægevagten, således at hun kunne informere lægevagten herom i forbindelse med ordinationen af antibiotika. Hun havde således ikke sikret sig, at der kunne gives en tilstrækkelig sygehistorie videre til lægevagten.
  • at det ikke var i overensstemmelse med retningslinjerne for medicinhåndtering, at sygeplejerske May-Britt Michelsen doserede og opstartede behandlingen med Amoxcillin uden at have tjekket omsorgssystemet for registrerede allergier over for antibiotika.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at sygeplejersker og andet autoriseret sundhedspersonale under opstart af ny medicin skal reagere, såfremt en ordination strider mod en patients kendte allergier og i givet fald kontakte lægen for bekræftelse af behandlingens rigtighed.

Det skal desuden indskærpes over for sygeplejerske May-Britt Michelsen at udvise større omhu i sit fremtidige virke, idet hun pga. uopmærksomhed undlod at følge arbejdsgangen for håndtering af medicin ved at undlade at kontrollere patientens CAVE forud for opstart af antibiotisk behandling.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske May-Britt Michelsen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. maj 2021 hos Kommune.

OFFENTLIGGØRELSE

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske May-Britt Michelsen. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

  • 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse