Overmedicinering med morfin

Sygeplejerske Else Marie Lassen (aut.ID:04F44) overmedicinerede patient med 25 mg morfin i stedet for 2,5 mg. (Offentliggøres pga. kritik med indskærpelse)

Sagsnummer:

23DNM17

Offentliggørelsesdato:

24. marts 2023

Speciale:

Medicinsk sygepleje

Faggruppe:

Sygeplejersker

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Behandling

Kategori:

Afgørelser med navn

Der gives kritik med indskærpelse til:

  • sygeplejerske Else Marie Lassen (aut. ID: 04F44), , for behandlingen den 2. maj 2022.

Det betyder, at sygeplejerske Else Marie Lassen ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det skal desuden indskærpes over for sygeplejerske Else Marie Lassen til at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerske Else Marie Lassen på , den 2. maj 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at blev fejlmedicineret med morfin.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

83-årige , der var kendt med atrieflimren, var indlagt på , idet han havde et sår på venstre arm, og idet der forelå mistanke om en bakteriel infektion. var indlagt på sygehuset i en længere periode og var ordineret 2,5 mg morfin.

Den 2. maj 2022 blev tilset af sygeplejerske Else Marie Lassen, som udførte en objektiv undersøgelse, og medicinerede med morfin.

Klokken 11:05 blev sygeplejerske Else Marie Lassen tilkaldt for at tilse , idet han var alment utilpas, og havde respirationsproblemer. afgik ved døden samme dag.

Ved en gennemgang af forløbet blev det opdaget, at var medicineret med 2,5 ml morfin svarende til 25 mg, i stedet for 2,5 mg morfin, idet præparatet var administreret i en større sprøjte end sædvanligt.

Det fremgår af udtalelsen, at sygeplejerske Else Marie Lassen administrerede morfin samtidig med sårplejen, som blev udført af andre sundhedspersoner. Videre fremgår det af udtalelsen, at sygeplejerske Else Marie Lassen ved en fejl forvekslede 2,5 mg med 2,5 ml morfin, herunder at hun anvendte 3 ampuller af 1 ml, hvoraf hun trak 2,5 ml op i en 5 ml sprøjte. Videre fremgår det, at sygeplejerske Else Marie Lassen administrerede Morfin i en subcutan nål i venstre lår, mens andre sundhedspersoner informerede patienten om administrationen af morfin. Afslutningsvist fremgår det af udtalelsen, at fejlmedicineringen først blev opdaget en halv time senere, da en anden sundhedsperson reflekterede over, at den anvendte injektionssprøjte var for stor.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Else Marie Lassen for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at ikke fik administreret den korrekte dosis morfin af sygeplejerske Else Marie Lassen den 2. maj 2022, idet han blev medicineret med 25 mg i stedet for 2,5 mg morfin. Sygeplejerske Else Marie Lassen burde have sikre sig, at den administrerede morfindosis var i overensstemmelse med ordinationen, idet det er den behandlende sundhedspersons ansvar at sammenholde lægemidlet, styrken og dosis med ordinationen både i forbindelse med dispenseringen og inden administrationen. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske Else Marie Lassen handlede væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. maj 2022 på .

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske Else Marie Lassen. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

  • § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse