Utilstrækkelig indikation og implantatbehandling

Privatpraktiserende tandlæge Hanne Westberg Rasmussen (aut. ID 018L7) foretog unødvendige tandudtrækninger, mangelfuld implantatbehandling og journalføring samt indhentede ikke informeret samtykke (offentliggøres pga. kritik med indskærpelse).

Sagsnummer:

23DNM30

Offentliggørelsesdato:

24. maj 2023

Speciale:

Tandpleje og -behandling

Faggruppe:

Tandlæger, Kliniske tandteknikere, Tandplejer

Behandlingssted:

Tandlægeklinikker

Type:

Journalføring, Behandling

Kategori:

Afgørelser med navn

Der gives kritik med indskærpelse til:

  • Privatpraktiserende tandlæge Hanne Rasmussen (aut. ID 018L7), , for behandlingen i perioden fra den marts til den 30. november 2021.

Der gives kritik til:

  • Privatpraktiserende tandlæge Hanne Rasmussen (aut. ID 018L7), , for indhentelse af informeret samtykke den 28. april 2021 og for journalføringen i perioden fra den 25. marts til den 30. november 2021.
  • Klinisk tandtekniker (aut. ID ), , for journalføringen den april 2021.

Der gives ikke kritik til:

  • Tandplejer (aut. ID ), , for behandlingen.

Det betyder, at tandlæge Hanne Rasmussen ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og ikke indhentede samtykke på grundlag af fyldestgørende information.

Det betyder videre, at tandlæge Hanne Rasmussen og Klinisk tandtekniker ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det skal desuden indskærpes over for tandlæge Hanne Rasmussen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Det betyder yderligere, at Tandplejer udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. Klagepunkt

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af privatpraktiserende tandlæge Hanne Rasmussen og tandplejer , i perioden fra den 25. marts til den 30. november 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at det ikke var relevant at udtrække og erstatte s egne tænder, men at de kunne have været reddet og behandlet
  • at implantatbehandlingen ikke blev udført i overensstemmelse med sædvanlig faglig standard
  • at der ikke skete tilstrækkelig undersøgelse og diagnostik af implantaterne efter operationen.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 25. marts til den 30. november 2021 fik 72-årige foretaget en implantatbehandling af privatpraktiserende tandlæge Hanne Rasmussen på .

Den 25. marts 2021 var til undersøgelse hos tandplejer . Her blev det aftalt, at der blev udarbejdet en behandlingsplan af tandlæge Hanne Rasmussen med henblik på implantatbehandling.

Den 28. april 2021 fik ifølge en udtalelse fra tandlæge Hanne Rasmussen fjernet tænderne og fik efterfølgende udleveret en protese.

Den 31. august 2021 fik foretaget implantatoperationer på tænderne 5+, 3+, +3, +5 i overkæben.

Den 2. september 2021 fik fjernet stingene efter implantatoperationerne af tandplejer , hvor det samtidig blev noteret, at der var en pæn opheling.

Det fremgår af et tilføjet journalnotat fra den 9. marts 2022, at den 28. oktober 2021 skulle have været ved tandlæge Hanne Rasmussen, som skulle have konstateret, at implantaterne 5+ og 3+ var løse og lige til at fjerne. Der skulle ligeledes være taget et røntgenbillede den 28. oktober 2021, men dette fremgår ikke af det tilsendte materiale.   

Det fremgår af klagen, at der skulle have været taget aftryk af implantaterne, men at de to implantater faldt ud, inden der skulle have været taget aftryk.

Det fremgår af et tilføjet journalnotat fra den 9. marts 2022, at den 30. november 2021 skulle have henvendt sig til tandlæge Hanne Rasmussen med smerter fra implantatet regio +3. Det skulle have vist sig at sidde løst og være blevet fjernet.  

Det fremgår af et røntgenbillede fra ny tandlæge, at implantatet regio +3 stadig sad i munden, da blev patient der.

Begrundelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed, og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1 og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har til brug for sagen indhentet røntgenbilleder fra klageperioden og efterfølgende røntgenbilleder.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere tandlæge Hanne Rasmussen for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at der ikke var indikation for at fjerne tænderne i overkæben. Der ses en let grad af parodontitis med pocher (tandkødslommer) på 4-5 mm, om end der trods hensigt ikke blev foretaget fornyet parodontitis registrering. Den konstaterede parodontitis blev løbende behandlet med udvidet tandrensning og tandrodsrensninger
  • at røntgenbillederne i en periode fra 2019 til 2021 viste, at der var gode og stabile knogleforhold på tænderne i overkæben. På alle de tænder i overkæben, der senere blev udtrukket, ses, at der var mellem 60% og 90% restknogle tilbage. Parodontitis marginalis, som led af i overkæben, indikerer ikke tandudtrækning, før det er i så udtalt grad, at der ikke længere kan foretages tandbevarende behandling, hvilket ofte først er aktuelt, når der er mindre end ca. 20-30% knogle tilbage på en tand. Der ses ligeledes ingen øvrige diagnoser, som kunne indikere udtrækning bortset fra tanden +6, hvor det var en af flere behandlingsmuligheder
  • at tanden +6 blev diagnosticeret med apikal parodontitis (rodspidsbetændelse), hvorfor det var en mulighed at udtrække tanden. Alternativt kunne der dog også have været foretaget en fornyet rodbehandling (revision), en rodspidsoperation (retrograd behandling) eller have holdt tanden under observation. burde derfor have været forelagt de alternative behandlingsmuligheder
  • at der blev isat 4 tynde implantater i overkæben. Selve operationerne ses ikke beskrevet, men der opstod efterfølgende kraftigt knoglesvind på flere af implantaterne, og implantaterne på 5+ og 3+ mistedes allerede efter 3 måneder, ligesom implantaterne +3 og +5 senere blev fjernet af s nye tandlæge grundet omfattende knoglesvind. Det vurderes derfor, at implantaterne blev indsat uden tilstrækkelig knogledække (der var ikke tilstrækkelig med knogle i det område, de blev indsat)
  • at der ikke kan tages stilling til, hvorvidt selve implantatoperationerne blev udført i overensstemmelse med normen grundet den manglende beskrivelse af indgrebene. Da implantaterne 5+ og 3+ aldrig groede fast, var det derfor relevant at fjerne dem. Det samme viste sig senere at være tilfældet for implantaterne +3 og +5.

Nævnet kan oplyse, at implantater er mest sårbare de første 6-8 uger efter indsættelse, hvorefter de kan tåle betydelig belastning, hvis de er groet tilstrækkelig fast i knoglen.

Det forhold, at der er fjernet 8 tænder, hvoraf mindst 7 var bevaringsværdige og den 8. kunne have været behandlet anderledes, er efter disciplinærnævnets opfattelse en særlig skærpende omstændighed. Det samme er det faktum, at der blev planlagt en stor og kompliceret implantatbehandling på trods af, at tandlæge Hanne Rasmussen i sin udtalelse har oplyst, at hun havde begrænset erfaring med implantatbehandling, ligesom det blev planlagt, at en 12-leddet implantatbro i overkæben kun skulle bæres af 4 implantater, men reelt kræver mindst 6 implantater.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandlæge Hanne Rasmussen handlede væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 25. marts til den 30. november 2021 på .

Det skal samtidig indskærpes over for tandlæge Hanne Rasmussen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Tandplejer for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at den 25. marts 2021 foretog en statusundersøgelse, bitewings røntgenbilleder og et almindeligt røntgenbillede af tænder +6 og +7, da der havde været smerter i området. Det kunne på det almindelige røntgenbillede konstateres, at tanden +6 havde rodspidsbetændelse, hvorefter det relevant blev aftalt, at tandlæge Hanne Rasmussen skulle udarbejde en behandlingsplan
  • at der ved undersøgelsen den 25. marts 2021 blev konstateret parodontitis, som blev relevant behandlet med en udvidet tandrensning, fire tandrodsrensninger og en individuel forebyggende behandling, hvor der blev instrueret i mundhygiejne. Det fremgår dog ikke, hvilke fire tænder der blev foretaget tandrodsrensninger på, ligesom det burde have været noteret, hvor dybe pocherne (tandkødslommerne) var
  • at tandplejer den 2. september 2021 fjernede 4 suturer efter implantatbehandlingen og kunne konstatere, at der sås fin heling.

Nævnet kan oplyse, at der den 2. september 2021 ikke ville kunne ses løsning af implantaterne, da de var dækket af tandkød. Tandplejeren kunne derfor alene tjekke, om tandkødet så sundt ud, samt om der var tegn på infektion. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandplejer handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 25. marts og den 2. september 2021 på .

2. Klagepunkt

Der er klaget over, at privatpraktiserende tandlæge Hanne Rasmussen ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for behandlingen af , den 28. april 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at der ikke blev givet tilstrækkelig med information om behandlingen med implantater
  • at der ikke blev forelagt alternative muligheder for behandling af s egne tænder.

Sagsfremstilling

Det er ikke journalført, hvornår tænderne er fjernet, men det fremgår af en udtalelse fra tandlæge Hanne Rasmussen, at hun den 28. april 2021 fjernede s tænder i overkæben, hvorefter implantatbehandlingen gik i gang.

Begrundelse

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om information og samtykke punkt 2.3 og 3.3, at sundhedspersonen som udgangspunkt skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer, skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer. Vurderingen, af hvornår der skal gives information, beror dermed på sundhedspersonens skøn.

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere tandlæge Hanne Rasmussen for indhentelsen af informeret samtykke.

Vi har lagt vægt på:

  • at en patient i en situation som den foreliggende bør informeres om, hvad behandlingen indebærer, hvilke risici der kan være ved behandlingen, samt hvis det er relevante alternative behandlingsforslag
  • at det ikke fremgår af journalen, at blev informeret om de pågældende punkter, ligesom det heller ikke fremgår, at gav samtykke til behandlingen
  • at der ligeledes ikke ses at være forelagt alternative behandlingsmuligheder for .

Vi har derfor lagt til grund, at ikke modtog denne information, samt at ikke gav informeret samtykke til behandlingen.

Vi finder på den baggrund, at manglende indhentelse af informeret samtykke forud for den behandling, som modtog den 28. april 2021 på , var i strid med sundhedsloven.

3. Klagepunkt

Der er klaget over, at tandlæge Hanne Rasmussen ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af , i perioden fra den 25. marts til den 30. november 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at der efterfølgende er foretaget ændringer i journalen.

Sagsfremstilling

I perioden fra den 25. marts til den 30. november 2021 blev behandlet af privatpraktiserende tandlæge Hanne Rasmussen. Det fremgår af journalen, at der den 10. september 2021 blev foretaget rettelser i journalteksten fra behandlingen foretaget den 31. august 2021.

Det fremgår ligeledes af journalen, at journalnotaterne fra konsultationerne den 28. oktober og den 30. november 2021 først blev indsat den 9. marts 2022.

Begrundelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal tandlæger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 9 stk. 3 at journalføringen skal i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.  

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere tandlæge Hanne Rasmussen for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at journalnotaterne fra den 28. oktober og den 30. november 2021 først blev indsat i journalen den 9. marts 2022, hvilket ikke vurderes at være snarest muligt efter patientkontakten, som var flere måneder før indsættelsen
  • at det ligeledes ikke vurderes, at journalnotaterne er retvisende. Det fremgår af journalnotatet indsat på den 28. oktober 2021, at der skulle være foretaget et røntgenbillede, men dette billede ses ikke at være fremsendt til sagen på trods af anmodning om fremsendelse af sagens fulde materiale. Det fremgår ligeledes af journalnotatet indsat på den 30. november 2021, at tandlæge Hanne Rasmussen skulle have fjernet implantatet regio +3 den pågældende dag, men da får taget røntgenbilleder ved sin nye tandlæge, fremgår det, at implantatet stadig sidder i kæben
  • at journalen fra perioden fremstår generelt som særdeles mangelfuld, ligesom tandlæge Hanne Rasmussen har oplyst til sagen, at der mangler journal fra den 28. april 2021.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandlæge Hanne Rasmussen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 25. marts til den 30. november 2021 på .

4. Klagepunkt

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af klinisk tandtekniker , den 28. april 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at den udarbejdede protese ikke var god nok.

Bemærkninger til behandlingsstedet

Det er oplyst til sagen, at klinisk tandtekniker ikke er ansat på , men efter aftale lejlighedsvis behandler patienter på tandklinikken, hvilket er tilfældet for .

Sagsfremstilling

Tandlæge Hanne Rasmussen har til sagen oplyst, at protesen er lavet af klinisk tandtekniker den 28. april 2021.

Disse oplysninger er bekræftet af klinisk tandtekniker , som ligeledes har oplyst, at der ikke er skrevet journal ved behandlingen.

Begrundelse

Disciplinærnævnet henviser til ovenstående afsnit vedrørende autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed og vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Det fremgår af en udtalelse fra klinisk tandtekniker , at der ikke er skrevet journal ved behandlingen af . har ligeledes oplyst til sagen, at hun videregav visse oplysninger til tandlæge Hanne Rasmussen, som skulle indføres i journalen. Dette ses ikke indført.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal kliniske tandteknikere føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 5, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af patienter.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere klinisk tandtekniker for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at nævnet ikke kan tage stilling til behandlingen, da der ikke er ført en journal ved behandlingskontakten, hvorfor nævnet intet grundlag har for at tage stilling til behandlingen 
  • at der er foretaget en protesebehandling af , uden at der er ført journal. Uanset at klinisk tandtekniker arbejdede på et andet behandlingssted, påhviler pligten til at føre journal hende som autoriseret sundhedsperson.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at klinisk tandtekniker handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 28. april 2021 på .

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår tandlæge Hanne Rasmussen. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

  • 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
  • 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 210 af 27. januar 2022 af sundhedsloven:

  • 15 om informeret samtykke
  • 16 om informeret samtykke

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

  • Punkt 2.3 om samtykkets indhold

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

  • 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

  • 5 om journalføringspligt og -ansvar
  • 9 om journalføring