Manglende identifikation af patient

Der gives kritik med indskærpelse til:

• speciallæge i ortopædisk kirurgi Finn Nørmark (aut. ID 00H4P), , for behandlingen den 22. september 2022.

Det betyder, at speciallæge i ortopædisk kirurgi Finn Nørmark ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det skal desuden indskærpes over for speciallægen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Klagen

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i ortopædisk kirurgi Finn Nørmark på , den 22. september 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• ikke blev identificeret på relevant vis, hvorefter hun fik foretaget en forkert operation.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

på 58 år blev den 22. september 2022 indkaldt med navn til operationsstuen af speciallæge i ortopædisk kirurgi Finn Nørmark på . Der blev foretaget en frilægning af håndledsnerven på venstre hånd. Hun var vanskelig at forstå på grund af ringe danskkundskaber. Det viste sig efter operationen, at hun ikke var den patient, som blev navneopkaldt. Både patienten og hendes datter rejste sig ved navneopkald, som var et andet navn end patientens navn. Patienten som skulle have været opereret, var tidligere opereret i højre hånd for karpaltunnelsyndrom. blev derfor spurgt til, om det gik godt med højre hånd, hvilket hun svarede ja til. Der var stor forvirring, idet hun reagerede på et forkert navn, og det var uforståeligt, at hun ikke reagerede på at få udført en operation i hånden, når hun skulle have haft undersøgt sin venstre skulder.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra speciallæge Finn Nørmark, at han på operationsstuen desværre ikke bad patienten om at oplyse fulde navn og CPR-nummer. Kommunikationen var sparsom på grund af patientens ringe danskkundskaber. Det var først, da patienten kom ud i venteværelset til sin datter, at det blev opdaget, at det var den forkerte patient, der var blevet opereret.

Begrundelse

Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenets afsnit 3, at det er sundhedspersonens ansvar at sikre patientidentifikation. Som udgangspunkt gælder, at en patient alene kan anses for korrekt identificeret ved fulde navn og CPR-nummer. Der skal som udgangspunkt foretages identifikation forud for enhver handling rettet direkte mod patienten, fx en operation.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i ortopædisk kirurgi Finn Nørmark for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• ikke blev identificeret på relevant vis, idet hun ikke blev identificeret ved fulde navn og CPR-nummer forud for operationen, hvilket er et krav ifølge vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at den behandlende læge skal identificere en patient før en behandling indledes. En patient kan alene anses for korrekt identificeret ved fulde navn og CPR-nummer. Identifikationen er vigtig, således at risikoen for forveksling med en anden patient er mindst mulig.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i ortopædisk kirurgi Finn Nørmark handlede væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. september 2022 på .

Det skal samtidig indskærpes over for speciallæge Finn Nørmark at udvise større omhu i sit fremtidige virke, idet det kan medføre en nærliggende risiko for en patients helbred og førlighed, hvis der ikke sker identifikation på relevant vis.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår speciallæge i ortopædisk kirurgi Finn Nørmark. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse

Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet

• Afsnit 3 om patientidentifikation