Vaccine med forkert præparat

Farmaceut Helle Langgaard (fødselsdato 15. august 1963) får kritik for, at vaccinere med det forkerte præparat. (offentliggøres pga. kritik med indskærpelse)

Sagsnummer:

23DNM36

Offentliggørelsesdato:

2. juni 2023

Speciale:

Farmakologi

Faggruppe:

Farmaceuter

Behandlingssted:

Apoteker

Type:

Behandling

Kategori:

Afgørelser med navn

Der gives kritik med indskærpelse til:

  • farmaceut Helle Langgaard, fødselsdato 15. august 1964, Apotek, for behandlingen den 28. december 2021.

Det betyder, at farmaceut Helle Langgaard ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det skal desuden indskærpes over for farmaceut Helle Langgaard at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Klagen

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af farmaceut Helle Langgaard hos Apotek den 28. december 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

  • blev vaccineret med den forkerte vaccine

Sagsfremstilling

Den 28. december 2021 blev , 58 år, vaccineret på Apotek af farmaceut Helle Langgaard, som var certificeret vaccinatør og arbejdede under delegation af s behandlingsansvarlige læge. skulle vaccineres med influenzavaccine, men blev i stedet vaccineret med Covid-19 Pfizer vaccine.

Disciplinærnævnet har til brug for sagen indhentet en udtalelse fra Apotek, instruksen for vaccination med henholdsvis influenzavaccine og Covid-19 vaccine samt apotekets registrering af vaccinationen af i vaccinationssystemet DDV.

Det fremgår af udtalelsen fra Apotek, at henvendte sig på Apotek den 28. december 2021, hvor hun blev henvist til farmaceut Helle Langgaard. bad om influenzavaccinationen, og farmaceuten fandt influenzavaccinen frem fra et køleskab og registrerede vaccinen inklusiv batchnummer i vaccinationssystemet DDV. Farmaceut Helle Langgaard tog influenzavaccinen, og gik sammen med til vaccinationsrummet. Da farmaceuten havde foretaget vaccinationen, opdagede hun, at influenzavaccinen fortsat lå på bordet, og at hun ved en fejl havde vaccineret med Covid-19 Pfizer vaccine i stedet for influenzavaccinen. Farmaceuten spurgte herefter , om hun havde fået foretaget Covid-19 vaccination, og oplyste, at hun havde tid hos en praktiserende læge dagen efter til Covid-19 vaccination. Farmaceuten orienterede om, at hun desværre ved en fejl havde vaccineret hende med Covid-19 Pfizer vaccine i stedet for influenzavaccinen, da Covid-19 Pfizer vaccinen lå tilgængelig i vaccinationsrummet. Farmaceuten undskyldte og foreslog, at fik foretaget influenzavaccinationen i den anden arm, og at farmaceuten efterregistrerede Covid-19 vaccination. fik herefter influenzavaccinen i den anden arm.

Disciplinærnævnet har til sagen indhentet s skriftlige instruks, som farmaceuten handlede efter. Det fremgår af instruksen for vaccination med influenzavaccine, at fremgangsmåden for vaccination er inddelt i 4 dele: Klargør til vaccination, visitation, vaccination og afslutning.  Valg af vaccine foretages under visitation. Her skal vaccinatøren til slut i processen indtaste bachnummer og bekræfte valg af vaccine.

Det fremgår af apotekets udtalelse og den fremsendte udskrift fra vaccinationssystemet, at der er valgt den korrekte vaccine under visitationen, og at det også er den vaccine, som er fundet frem.

Begrundelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn kan behandle klager over apotekere, apoteksansatte farmaceuter, farmakonomer samt farmaceutstuderende, der har gennemgået studieophold på apotek, selvom de ikke er autoriserede sundhedspersoner og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af bekendtgørelse om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsnet, der er omfattet af Sundhedsvæsnets Disciplinærnævns virksomhed, jf. klage- og erstatningslovens § 2, stk. 2, og § 3, stk. 1.

Apotekspersonale skal udføre deres opgaver omhyggeligt og samvittighedsfuldt. Det følger af lov om apoteker og sygehusapotekers driftsforhold § 13, stk. 3. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere farmaceut Helle Langgaard for den del af behandlingen, som vedrører klargøring til vaccination og visitation.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

  • at farmaceut Helle Langgaard i overensstemmelse med instruksen for vaccination identificerede med navn og CPR-nummer og sikrede sig, at de havde samme opfattelse af, hvad der skulle vaccineres for. Farmaceuten fandt herefter influenzavaccinen frem fra køleskabet og registrerede vaccinen med batchnummer i vaccinationssystemet.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere farmaceut Helle Langgaard for den del af behandlingen, som vedrører vaccinationen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

  • at farmaceut Helle Langgaard ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved vaccinationen af , idet farmaceuten ikke på tilstrækkelig vis sikrede sig, at det var influenzavaccine hun vaccinerede med, henset til at Covid-19 vaccinen også var tilgængelig i vaccinationsrummet.

    Disciplinærnævnet kan oplyse, at når en patient eller en borger skal vaccineres, skal vaccinatøren kontrollere vaccinen, inden vaccinen gives (indgift af vaccinen) og sikre sig, at det er det rette lægemiddel og dosis, der gives.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at farmaceut Helle Langgaard handlede væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 28. december 2021 på .

Det skal desuden indskærpes over for farmaceut Helle Langgaard at udvise større omhu i sit fremtidige virke, idet disciplinærnævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med indgivelse af en vaccine foretages den rette identifikation af præparatet.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og fødselsdato, for så vidt angår farmaceut Helle Langgaard. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

  • 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1448 af 15. december 2010 om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsnet, der er omfattet af Sundhedsvæsnets Disciplinærnævns virksomhed:

  • 1, nr. 8

Bekendtgørelse nr. 858 af 12. juni 2020 om apoteker og sygehusapotekers driftsforhold:

  • 11, stk. 1-5, om apotekspersonalets kompetencer m.v. (farmaceut)

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

  • 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse