Manglende frakobling af s-drop

Jordemoder får kritik for manglende frakobling af s-drop ved ca. 6 veer på 10 minutter samt påvirket CTG-overvågning. Læge får kritik for manglende undersøgelse af moderkage, som fortsat var i livmoderen i 6 timer efter fødslen.

Sagsnummer:

23DNU08

Offentliggørelsesdato:

22. marts 2023

Speciale:

Gynækologi og obstetrik

Faggruppe:

Læger, Jordemødre

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • Jordemoder , Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, , for behandlingen den 4. november 2021.
  • Reservelæge , Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, , for behandlingen den 4. og 5. november 2021.

Det betyder, at Jordemoder og Reservelæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af Jordemoder og reservelæge på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, , i perioden fra den 4. til den 5. november 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at behandlingen med S-drop skulle have været afkoblet, da veerne tog til
  • at hun først fik fjernet moderkagen ved operation ca. 6 timer efter fødslen

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 4. november 2021 var 30-årige , som var førstegangsfødende i graviditetsuge 41+2, indlagt på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, . Hun blev modtaget af jordemoder kl. 12.55, hvor hun blev vurderet som værende i aktiv fødsel.

Kl. 18.25 blev der opsat et S-drop (syntocinon-drop), da veerne var ineffektive, og der ikke var tilstrækkelig fremgang. havde på dette tidspunkt 4 veer pr. 10 minutter.

Kl. 18.35 startede den aktive pressefase.

Kl. 18.50 var der patologisk udslag på CTG-overvågningen, som jordemoder konfererede med en bagvagt. Det blev aftalt at se det an. Der var fin fremgang i pressefasen.

Kl. 19 blev CTG-overvågningen konfereret med en klinisk jordemodersupervisor. CTG-overvågningen blev vurderet som værende normal.

Kl. 19.22 blev barnet forløst. Barnet var slapt ved fødslen og blev behandlet med CPAP.

Moderkagen sad efterfølgende fast, og blev kl. 20.15 meldt til operation for manuel fjernelse af moderkagen af reservelæge . Det blev noteret, at det ikke var muligt at foretage indgrebet med det samme, da der var en anden akut operation i gang. Da var velbefindende, blev det vurderet forsvarligt at vente med at køre hende på operationsgangen. Der blev opsat S-drop og givet Tranexamsyre.

Kl. 21 blev det noteret, at der ingen blødning var, og den estimerede blødningsmængde i forbindelse med fødslen var 500 ml.

Kl. 22 noterede jordemoder at livmoderen havde vokset sig stor, og den blev masseret, hvorefter der kom klumper af blod (koagler) ud.

Kl. 22.30 noterede reservelæge , at endnu ikke var blevet opereret, da der fortsat var andre akutte indgreb i gang. Det blev noteret, at var hæmodynamisk stabil, og at blødningen nu var på 800 ml. Der blev ordineret gentagelse af Tranexamsyre og fortsat behandling med S-drop.

Kl. 02.09 fik fjernet moderkagen ved operation. Det blev noteret, at hun samlet set havde mistet 2600 ml. blod.

Det fremgår af klagen, at effekten af behandlingen med S-drop ikke blev monitoreret, og at den burde have været afkoblet, da den gav for mange voldsomme veer. Det fremgår videre af klagen, at måtte vente 6 timer på at få fjernet moderkagen, hvilket gjorde, at hun blødte 2600 ml, var adskilt fra sin søn og var afkræftet i de følgende dage.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet bemærker, at det ikke fremgår af journalen, hvorvidt blev undersøgt i forbindelse med, at hun blev tilset af reservelæge den 4. november 2021 kl. 20.15.

Det fremgår ligeledes ikke af et parthøringssvar fra reservelæge , hvorvidt hun undersøgte eller blot tilså kl. 20.15.

Disciplinærnævnet finder således ikke grundlag for at fastslå, at blev undersøgt i forbindelse med, at hun blev tilset af reservelæge .

Vedrørende jordemoder

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere jordemoder for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at jordemoder burde have frakoblet S-drop i perioden fra ca. kl. 18.45 og frem til forløsningen kl. 19.22. havde i denne periode ca. 6 veer på 10 minutter samt påvirket CTG-overvågning, hvorfor der var risiko for, at barnet blev påvirket.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er relevant at opsætte S-drop, når barnets hoved et par timer efter at livmodermunden er fuldt åben, endnu ikke er tæt på at være på bækkenbunden. Opsætning af S-drop kan være med til at fremme fødslen, da det gør, at veerne bliver stærkere og mere effektive, ligesom de nogle gange kan forekomme med hyppigere interval. Det ufødte barn har dog brug for pauser mellem veerne for at kunne opretholde en normal iltforsyning. Derfor stimulerer man normalvis ikke til mere end 5 veer pr. 10 minutter. Hvis der samtidig er påvirkning af CTG-kurven, så bør der iværksættes tiltag for at optimere barnets iltforsyning i form af frakobling af S-drop samt evt. supplering med vehæmmende medicin.

Vedrørende reservelæge

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere reservelæge for dele af behandlingen.

  • at reservelæge burde have foretaget en klinisk- og ultralydsundersøgelse af som minimum kl. 22.30. Dette begrundes i, at det på dette tidspunkt blev erkendt, at operationen ikke ville blive foretaget inden for kort tid, og fordi der var yderligere blødning, samt at livmoderen havde vokset i størrelse.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en fastsiddende moderkage er en dynamisk tilstand, som kan ændre sig over tid. En livmoder kan indeholde en betydelig mængde skjult blod efter en fødsel. Jo længere tid der går fra barnets fødsel, og til moderkagen fødes, des større er risikoen for et forhøjet samlet blodtab efter fødslen. Hvis en moderkage ikke er kommet ud 30 minutter efter fødslen, så betegnes den som retineret (tilbagebleven). Årsagen til, at moderkagen ikke kommer ud, kan være, at den er vokset sammen med livmoderens slimhinde, men det kan også være, at den er blevet fastklemt, når livmoderen har trukket sig sammen. Det kan være vanskeligt at mærke forskellen ved en manuel undersøgelse, men det vil som regel være muligt at se forskellen ved en ultralydsundersøgelse.

  • at reservelæge ligeledes ikke iværksatte et alternativ til manuel udhentelse af moderkagen, da det blev erkendt, at operationen ikke ville blive foretaget inden for kort tid, og da forhold omkring s tilstand var forværret.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der findes en række metoder, som kan anvendes på fødestuen til løsning eller frigørelse af en moderkage, som ikke fødes spontant. En manuel fjernelse af moderkagen er dog den mest effektive metode til at udhente en retineret moderkage. Hvis det pga. travlhed ikke er muligt at udhente moderkagen manuelt, så bør det overvejes at iværksætte et alternativ, som efter ordination kan udføres af en jordemoder på fødestuen.

Disciplinærnævnet vurderer, at ikke er grundlag for at kritisere reservelæge for behandlingen foretaget kl. 20.15.

  • at det var forsvarligt, at reservelæge pga. travlhed ikke foretog en nærmere undersøgelse af forholdene omkring moderkagen kl. 20.15. havde kun blødt 300 ml, og da blødningen ikke havde påvirket hendes blodtryk, puls, vejrtrækning og bevidsthed (hun var såkaldt hæmodynamisk stabil), samt da reservelægen forventede, at der inden for overskuelig tid kunne foretages en manuel fjernelse af moderkagen, så var det forsvarligt, at der ikke blev foretaget en nærmere undersøgelse af moderkagen ca. en time efter fødslen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at jordemoder handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. november 2021 på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, .

Disciplinærnævnet finder ligeledes, at reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 4. til den 5. november 2021 på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

  • § 5, stk. 2, om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd