Forveksling af DTPA-kit med MDP-kit.

Laborant<***> har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af <***> den 7. oktober 1998 på klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling, <***> Hospital.

Det skal desuden indskærpes overfor laborant<***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske <***> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin behandling af <***> den 7. oktober 1998 på klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling, <***> Hospital.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Den 7. oktober 1998 skulle <***> have foretaget en knoglescintigrafi. Ved en fejl skete der imidlertid en forbytning af to radioaktive lægemidler, hvorfor der blev indgivet en forkert markør, der bruges til undersøgelse af nyrene.

Det er til sagen oplyst, at stråledosis af den fejlagtige markørinjektion er af samme størrelsesorden som stråledosis ved knoglescintigrafi.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at laborant <***> under fremstillingen af præparatsættet forvekslede æsken med 1 ampul DTPA – kit med MDP- kit. Laboranten<***> har oplyst, at fejlen formentlig opstod, fordi æsken stod sammen med de andre MDP – kit og fordi DTPA – kittet ikke, som førhen, var forsynet med en lyserød farvekode. Det er endvidere oplyst, at DTPA – kittet fremstilles som MDP – kit. Nævnet har endelig lagt vægt på laboranten<***>s oplysning om, at hun satte en DTPA – label på ampullen og kom den i en blybeholder mærket MDP.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Samlet finder nævnet, at laboranten <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, idet hun ikke kontrollerede navnet på præparatsættet forud for mærkningen, hvilket heller ikke skete da hun satte en label på ampullen efter mærkningen.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor laborant<***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Vedrørende sygeplejerske <***>, der injicerede præparatet på <***>, har nævnet lagt vægt på hendes oplysning om, at hun havde præparatsættet oppe af beholderen for at kontrollere dato og dosis, men at hun overså, at beholderen indeholdt Pentetate i stedet for Medronate. Nævnet har endvidere lagt vægt på, at præparatsættet fejlagtigt var placeret i en beholder mærket MDP.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Samlet finder nævnet, at sygeplejerske <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, idet hun ikke kontrollerede præparatnavnet på ampullen, før hun trak indholdet op i en sprøjte og injicerede det.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske <***> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.