×

Kritik af flere læger for behandling af meningitis

Der gives kritik med indskærpelse til:

  • Akutlæge Klaus Peter Egede Glahn (aut. ID 005HR) Region <****>s Akutberedskab, for behandlingen. 

  • Reservelæge Pernille Henriksen (aut. ID 09846), børne- og ungeafdelingen, <****>, for behandlingen.

  • Reservelæge Absalon Niclas Højgaard Eysturoy (aut. ID 06NTY), børne- og ungeafdelingen, <****>, for behandlingen.

Det betyder, at de nævnte læger ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det skal desuden indskærpes over for akutlæge Klaus Peter Egede Glahn, reservelæge Pernille Henriksen og reservelæge Absalon Niclas Højgaard Eysturoy at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at <****> ikke modtog en korrekt behandling af akutlæge Klaus Peter Egede Glahn, Region <****>s Akutberedskab, den 4. januar 2016.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at <****> ikke modtog en tilstrækkelig og relevant behandling, da han burde være blevet sat i behandling med antibiotika i hjemmet inden overflytning til sygehuset.

Styrelsen for Patientsikkerhed traf den 13. januar 2017 afgørelse, hvor der ikke blev udtalt kritik af behandlingen af <****> den 4. januar 2016 hos Region <****>s Akutberedskab. Sagen blev efterfølgende genoptaget to gange, hvor Styrelsen for Patientsikkerhed udtalte kritik den 13. november 2017, og Styrelsen for Patientklager udtalte kritik den 30. august 2019 vedrørende dette klagepunkt. Klager anmodede ved brev af 31. december 2017 om, at de forhold, der gav anledning til kritik i styrelsessagen også vurderes af disciplinærnævnet. 

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 4. januar 2016 blev 16-årige <****> tilset i hjemmet af akutlæge Klaus Peter Egede Glahn, Region <****>s Akutberedskab, grundet mistanke om meningitis. Meldingen var, at <****> havde haft høj feber på 40-41 grader, virkede medtaget og havde røde prikker, som ikke kunne trykkes bort. 

Akutlæge Klaus Peter Egede Glahn noterede kl. 2.26, at <****> havde været utilpas gennem nogle dage, nu med høj feber, og at der i dagens løb var tilkommet pletter på huden flere steder, som var startet med ømhed de pågældende steder. Ved den objektive undersøgelse af <****> havde akutlægen fundet ham upåvirket, klar og vågen og uden nakkestivhed. <****>. Akutlægen mistænkte ikke meningitis med et akut behandlingsbehov, men <****> skulle indlægges til nærmere udredning. Der skulle ikke ske lægeledsagelse i forbindelse med transport til hospitalet. <****>.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra akutlæge Klaus Peter Egede Glahn, at <****> var fuldstændig upåvirket og i klar bedring, da akutlægen tilså ham. Der var ikke den mindste træghed i hans bevægelser eller svar. <****> havde et atypisk udslæt i form af flere pletter på huden af cirka et par millimeters diameter. Ved tryk på pletterne blegnede de lidt, men forsvandt ikke. <****> angav selv at være øm svarende til flere pletter.

Disciplinærnævnet har i forbindelse med sagens behandling stillet spørgsmål til Retslægerådet i forhold til akutlæge Klaus Peter Egede Glahn. Retslægerådet har i erklæring af 19. juni 2019 udtalt, at ”Det er Retslægerådets opfattelse, at det var en fejl, at akutlæge Klaus Peter Egede Glahn, med oplysninger om pludselig opstået febersygdom hos en 16-årig medtaget dreng, hvor der findes prikket udslæt, der ikke svinder for tryk, ikke handlede på klinisk mistanke om meningokoksygdom.” Retslægerådet har videre udtalt, at ”Det var en fejl, at akutlæge Klaus Peter Egede Glahn ikke straks påbegyndte antibiotisk behandling”.

BEGRUNDELSE 

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af vejledning nr. 9235 af 23. maj 2012 om praktiserende lægers og vagtlægers behandling af meningokoksygdom, at vejledningen er rettet mod den lægelige behandling, der foretages af praktiserende læger og vagtlæger, men vil være gældende uanset, hvor lægelig behandling af patienter med symptomer på meningokoksygdom finder sted uden for sygehuset. Vejledningen præciserer den omhu og samvittighedsfuld, som læger skal udvise ifølge autorisationslovens § 17.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at den norm, der er anført for behandlingen af meningokoksygdom i vejledning nr. 9235 af 23. maj 2012 om praktiserende lægers og vagtlægers behandling af meningokoksygdom, også er udtryk for, hvad der må anses som omhu og samvittighedsfuldhed for en akutlæge.

Det fremgår videre af vejledning nr. 9235 af 23. maj 2012 om praktiserende lægers og vagtlægers behandling af meningokoksygdom, at lægen skal mistænke sygdommen hos patienter med påvirket almentilstand, høj feber, punktformede hudblødninger (petekkier) og/eller nakke-ryg-stivhed. Ved mistanke om meningokoksygdom skal lægen sikre, at patienten bliver indlagt akut og bliver behandlet med antibiotika hurtigst muligt.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at meningokoksygdom kan vise sig som meningitis (hjernehindebetændelse), som sepsis (blodforgiftning) eller som begge dele samtidig. Sygdommen skyldes meningokokker (bakterier). De mest almindelige symptomer på meningokoksygdom er hurtigt indsættende høj feber, muskelsmerter og påvirket almentilstand. Feber, hovedpine og opkastninger er uspecifikke symptomer, som bør give mistanke om infektion i centralnervesystemet, herunder meningitis. Ved meningitis vil der ofte (men ikke altid) være nakke- og rygstivhed. Meningokoksygdom kan have et meget hurtigt forløb, og en livstruende tilstand kan udvikle sig inden for få timer. Ved mistanke om meningokoksygdom skal lægen sikre, at patienten bliver indlagt akut og bliver behandlet med antibiotika hurtigst muligt. Mange, specielt teenagere, er raske smittebærere og har meningokokker i næsesvælget uden at være syge. Smitte sker ved tæt kontakt, og inkubationstiden er kort. Sygdommen er hyppigst blandt børn under 2 år og blandt teenagere. Petekkier hos børn og unge i disse aldersgrupper fordrer skærpet opmærksomhed i forhold til meningokoksygdom.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at petekkier er små punktformede hudblødninger, der ikke svinder ved tryk. Det er sjældent, at teenagere har petekkier, hvis de ikke har meningokoksygdom.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at en patient med feber og petekkier straks bør sættes i antibiotisk behandling, medmindre det med stor sikkerhed kan udelukkes, at der er tale om en meningokoksygdom, ligesom patienten bør indlægges akut. Afhængig af situationen skal der ske lægeledsagelse ved transporten til sygehuset. Udtalt forældrebekymring ved en akut sygdom bør endvidere foranledige en skærpet opmærksomhed hos lægen.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere akutlæge Klaus Peter Egede Glahn for behandlingen i hjemmet.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at en læge skal mistænke meningokoksygdom hos en patient med høj feber og nyopståede punktformede hudblødninger, uanset om der er påvirket almentilstand og/eller nakke-ryg-stivhed, og påbegynde umiddelbar behandling med antibiotika, inden patienten transporteres til et sygehus.

  • at meningokoksygdom kan optræde som en akut livstruende sygdom med eller uden kliniske tegn på meningitis.
  • at akutlæge Klaus Peter Egede Glahn burde have haft mistanke om meningokoksygdom, idet der var tale om pludselig opstået febersygdom hos en 16-årig dreng, der ved meldingen havde været alment påvirket, og hvor der var opstået prikket udslæt i form af punktformede hudblødninger, der ikke forsvandt for tryk.
  • at akutlægen straks burde have påbegyndt antibiotisk behandling på baggrund af det kliniske billede, selvom <****> fandtes upåvirket ved hjemmebesøget.

Det skal desuden indskærpes over for akutlæge Klaus Peter Egede Glahn at udvise større omhu i sit fremtidige virke, da meningokoksygdom er en alvorlig sygdom, der kan have et meget hurtigt forløb, og en livstruende tilstand kan udvikle sig inden for få timer, hvorfor akut indlæggelse og hurtig behandling med antibiotika kan være afgørende for patientens prognose.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at akutlæge Klaus Peter Egede Glahn handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af <****> den 4. januar 2016 i hjemmet.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at <****> ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge Pernille Henriksen og reservelæge Absalon Niclas Højgaard Eysturoy på børne- og ungeafdelingen, <****>, den 4. januar 2016.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

  • At <****> ikke blev tilstrækkelig og relevant undersøgt og udredt for sine symptomer efter ankomst til <****>, og at han ikke burde være blevet sendt hjem.

     

  • At antibiotikabehandlingen burde være blevet opstartet på et tidligere tidspunkt.
     

    Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. januar 2017 truffet afgørelse vedrørende ovennævnte klagepunkter og fundet grundlag for kritik af behandlingen af <****> den 4. januar 2016 på <****>. Klager har ved brev af 31. december 2017 anmodet om, at de forhold, der gav anledning til kritik i styrelsessagen, også vurderes af disciplinærnævnet.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 4. januar 2016 kl. 2.45 ankom <****> ifølge en udtalelse til sagen til børne- og ungeafdelingen, <****>. 

Kl. 4.20 noterede reservelæge Pernille Henriksen, at <****> var blevet indlagt på børne- og ungeafdelingen på grund af udslæt og feber. Reservelægen noterede videre, at <****> havde haft feber i et døgn, op til 40,5, at han til aften havde kastet op tre gange, og at han havde fået udslæt på det meste af kroppen. Han havde ingen smerter ved vandladning og ingen mave- eller ledsmerter, ligesom han ikke havde haft diarre. Han havde haft hovedpine dagen før, men havde haft god effekt af smertestillende håndkøbsmedicin. Hovedpinen var vendt tilbage den 4. januar 2016 om morgenen. Han havde det bedre ved indlæggelsen, end han havde haft det den foregående dag. To uger tidligere havde han haft en enkelt dag med feber.

Reservelæge Pernille Henriksen foretog en objektiv undersøgelse og vurderede, at <****> ikke var akut påvirket og havde normale vitale værdier. Der var ingen hævelser af hans led og ingen tegn på betændelse i hjernehinden. Der var petekkier på begge ben og arme, baller, op på ryggen og enkelte i ansigtet. Enkelte petekkier var større blødninger. Der var ingen mistanke om blødning i hjernen.

Reservelæge Pernille Henriksen mistænkte Henoch-Schønleins sygdom. <****>. I henhold til instruks skulle der ske ugentlig urinstix, så længe sygdommen var aktiv. Herefter skulle der tages urinstix en gang månedligt til seks måneder efter debut. Reservelægen ordinerede blodprøver. Når disse var taget, kunne <****> tage hjem. Han ville blive kontaktet, hvis blodprøverne viste noget unormalt, ellers ville man ikke ringe til ham. Reservelægen informerede om, at <****> skulle henvende sig til læge ved mavesmerter, eller hvis hovedpinen blev værre.

<****>.

Kl. 4.30 noterede reservelæge Pernille Henriksen, at der forelå svar på blodprøverne, <****>. Der var ikke lavet en CRP-måling. Reservelægen kontaktede <****> mor og bad dem om at komme tilbage til afdelingen til indlæggelse og yderligere undersøgelse for fokusjagt. <****> skulle have taget bloddyrkning, halspodning og CRP-måling, når han var tilbage på afdelingen.

Kl. 5 var <****> tilbage på afdelingen, hvor han blev set af reservelæge Pernille Henriksen. Reservelægen noterede, at <****> havde kastet op yderligere en gang og fortsat havde hovedpine, som var trykkende/dunkende. Han var svimmel, havde fået flere petekkier, især på benene, og havde ledsmerter. Objektivt fremstod han vågen og klar og var ikke bevidsthedspåvirket eller nakke-ryg-stiv. Hans vitale værdier var normale. CRP blev målt <****>.

Kl. 5.20 kontaktede læge Pernille Henriksen mellemvagten, reservelæge Absalon Niclas Højgaard Eysturoy for at få ham til at kigge med og vurdere <****>, da <****> ikke var bevidsthedspåvirket eller nakke-ryg-stiv, men havde høje infektionstal, kort sygehistorie og petekkier. Det blev efter yderligere undersøgelser vurderet, at <****> hverken havde sepsis (blodforgiftning) eller meningitis.

Reservelæge Absalon Eysturoy konfererede efterfølgende <****> tilstand, og der blev ordineret sepsisbehandling uden kendt fokus. Da <****> tilstand pludselig ændrede sig, blev behandlingen ændret til behandling for meningitis, og han blev overflyttet til et andet sygehus til videre behandling på mistanke om meningokok-meningitis.

Reservelæge Pernille Henriksen har i sin udtalelse oplyst, at hun på baggrund af sygehistorien og den objektive undersøgelse mistænkte, at der var tale om en vaskulit, formentlig Henoch-Schønlein, og at hun behandlede <****> i henhold til den kliniske vejledning herom. <****> var upåvirket og uden feber, havde normale vitalparametre, og hans tilstand var ikke forværret i den tid, de havde været i afdelingen, hvorfor det blev aftalt, at de kunne tage hjem. Da blodprøvesvarene ikke stemte overens med den kliniske vurdering, kontaktede hun <****> mor og bad dem komme tilbage hurtigst muligt. Hun fik oplyst, at hans tilstand var uændret. Reservelæge Pernille Henriksen har videre oplyst, at der var taget CRP på almindelig blodprøve ved første besøg, men denne var der ikke svar på endnu, hvorfor der skulle tages en hurtig test, når han kom tilbage.

BEGRUNDELSE 

Vi henviser til ovenstående afsnit vedrørende autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed og vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at sygdommen Henoch-Schönleins purpura (HSP) skyldes en betændelse i de små blodkar (vaskulitis) og er en form for allergisk reaktion. Sygdommen opstår som følge af en simpel infektion, primært hos børn under 10 år (over 90% af tilfældene). HSP forekommer således sjældent hos større børn. Betændelsesreaktionen resulterer i øget lækage af væske ud af blodkarrene og blødning. Blodudtrædning i selve huden kaldes purpura. Purpura kan vise sig som 1-3 mm store pletter (petekkier) eller som mere fladeformede og uregelmæssige pletter (ekkymoser) af forskellig størrelse. Sådanne blodudtrædninger i huden er ofte et tegn på alvorlig sygdom. HSP afficerer hud, tarm, nyrer og led med et typisk klinisk billede. Hudmanifestationerne er karakteriseret ved palpabel purpura/petekkier hyppigst lokaliseret på fødder, balder og ekstremiteternes strækkesider. Hududslættet kan også ses på brystkassen og i ansigtet, men det er ikke så almindeligt. Mange får mavesmerter og ledsmerter enten før eller samtidig med, at udslættet på huden starter. Derimod ses sjældent cerebrale symptomer som hovedpine, kramper, pareser eller koma. Der kan være feber ved debut af hudmanifestationerne, men sjældent høj feber, og det er ikke almindeligt, at blodprøver viser udtalte tegn på bakteriel infektion.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at meningokoksygdom kan vise sig som meningitis (hjernehindebetændelse), som blodforgiftning eller som begge dele samtidig. Sygdommen skyldes meningokokker (bakterier). De mest almindelige symptomer på meningokoksygdom er hurtigt indsættende høj feber, muskelsmerter og påvirket almentilstand. Feber, hovedpine og opkastninger er uspecifikke symptomer, som bør give mistanke om infektion i centralnervesystemet, herunder meningitis. Ved meningitis vil der ofte (men ikke altid) være nakke- og rygstivhed. Meningokoksygdom kan have et meget hurtigt forløb, og en livstruende tilstand kan udvikle sig inden for få timer. Ved mistanke om meningokoksygdom skal lægen sikre, at patienten bliver indlagt akut og bliver behandlet med antibiotika hurtigst muligt. Mange, specielt teenagere, er raske smittebærere og har meningokokker i næsesvælget uden at være syge. Smitte sker ved tæt kontakt, og inkubationstiden er kort. Sygdommen er hyppigst blandt børn under 2 år og blandt teenagere. Petekkier hos børn og unge i disse aldersgrupper fordrer skærpet opmærksomhed i forhold til meningokoksygdom.

Disciplinærnævnet kan vedrørende blodprøverne oplyse, at INR er en undersøgelse af blodets evne til at størkne. Et INR-tal på <****> er højere end normalt, hvilket vil sige, at blodets størkningstid er øget, hvilket kan ses ved sepsis. Kreatinin bruges sammen med karbamid ved vurdering af nyrefunktionen. Leukocytter er hvide blodlegemer, og neutrofile leukocytter er en særlig type hvide blodlegemer, der spiller en fremtrædende rolle i kroppens bekæmpelse af bakterier. Værdier over 20 bør give anledning til en nærmere og hurtig udredning, hvis der ikke er en umiddelbar forklaring. CRP er en akut fasereaktant og produceres i leveren i forbindelse med betændelsesreaktioner. CRP-værdien skal normalt være mellem 5-10 mg/l og vurderes i sammenhæng med sygehistorien og resultaterne af andre undersøgelser.

Vurdering af reservelæge Pernille Henriksen

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere reservelæge Pernille Henriksen for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at differentialdiagnosen meningokoksygdom burde have været overvejet, idet der var tale om en 16-årig dreng, hvor Henoch-Schönleins purpura er mindre sandsynlig, og idet han havde haft høj feber og hovedpine gennem et døgn, opkastninger og petekkier over hele kroppen, også i ansigtet. 
  • at der på indikationen meningokoksygdom obs pro burde have været iværksat antibiotisk behandling, da <****> ankom til sygehuset.
  • at <****> ikke burde have været udskrevet, da han havde en uafklaret infektion med petekkier, hovedpine og opkastninger, hvilket kan være tegn på meningokoksygdom, uagtet at der var fravær af nakke-ryg-stivhed.
  • at den foreløbige diagnose burde have været revurderet, da <****> kom tilbage til afdelingen, idet hovedpinen var forværret, der var tilkommet flere petekkier, og blodprøverne viste klare tegn på bakteriel infektion i form af markant forhøjet antal neutrofile leukocytter <****> og forlænget blodstørkningstid.

Det skal desuden indskærpes over for reservelæge Pernille Henriksen at udvise større omhu i sit fremtidige virke, da symptomerne, de objektive fund samt patientens alder talte imod Henoch-Schönleins purpura og i stedet burde have givet mistanke om meningokoksygdom. Dette er en alvorlig sygdom, der kan have et meget hurtigt forløb, hvor en livstruende tilstand kan udvikle sig inden for få timer, hvorfor hurtig behandling med antibiotika kan være afgørende for patientens prognose.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge Pernille Henriksen handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af <****> den 4. januar 2016 på børne- og ungeafdelingen, <****>.

Vurdering af reservelæge Absalon Niclas Højgaard Eysturoy

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere reservelæge Absalon Niclas Højgaard Eysturoy for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

  • at diagnosen meningokoksygdom burde have været mistænkt, selvom der ikke var bevidsthedspåvirkning eller nakke-ryg-stivhed, idet der var tale om en 16-årig dreng med tydelige symptomer på infektionsfokus i centralnervesystemet i form af kraftig hovedpine og opkastninger, sammenholdt med at han havde universelt petekkielt udslæt, og at blodprøver gav mistanke om bakteriel infektion.
  • at der straks burde have været iværksat relevant antibiotisk behandling på mistanke om meningokoksygdom.

Det skal desuden indskærpes over for reservelæge Absalon Niclas Højgaard Eysturoy at udvise større omhu i sit fremtidige virke, da meningokoksygdom er en alvorlig sygdom, der kan have et meget hurtigt forløb, hvor en livstruende tilstand kan udvikle sig inden for få timer, hvorfor hurtig behandling med antibiotika kan være afgørende for patientens prognose.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge Absalon Niclas Højgaard Eysturoy, handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af <****> den 4. januar 2016 på børne- og ungeafdelingen, <****>.

OFFENTLIGGØRELSE

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår akutlæge Klaus Peter Egede Glahn, reservelæge Pernille Henriksen og reservelæge Absalon Niclas Højgaard Eysturoy. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
  • ·§ 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

  • § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse

Vejledninger

Vejledning nr. 9235 af 23. maj 2012 om praktiserende lægers og vagtlægers behandling af meningokoksygdom