×

Klage over behandling for for lavt antal blodplader og over laboranters blodprøveanalyse

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 22. december 1999 på medicinsk afdeling, <****> .

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involverede i analyse af blodprøver fra <****> i tiden fra den 22. oktober 1999 til den 26. januar 2001 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de bioanalytikere, der var involverede i prøvetagning og analyse af blodprøver fra <****> i tiden fra den 22. oktober 1999 til den 26. januar 2000 på <****>.

Hændelsesforløb

<****> fik i forbindelse med mistanke om galdesten i oktober 1999 foretaget blodprøver, som viste trombocyttal på 31 og blev henvist til vurdering på medicinsk afdeling, <****>.

Den 13. december 1999 tilså overlæge <****> <****>, og på baggrund af foretagne prøver m.v., noterede han i journalen, at der var normale levertal (blodprøver, som viser leverens funktion) ultralydscanning af mave/underliv havde vist normal miltstørrelse, men øvrige blodprøver kunne pege på bindevævssygdom. Overlæge <****> ordinerede jævnlig kontrol af trombocyttal samt vævsprøve af knoglemarven (Radner-biopsi).

Den 15. december 1999 blev knoglemarvsvævsprøven foretaget, og mikroskopien viste en normal til let mangelfuldt udviklet (hypoplastisk) knoglemarv med et skønsmæssigt naturligt antal stamceller uden påfaldende udseende og med livlig normal knoglemarvscelledannelse uden abnorme træk. Jernindholdet skønnedes let nedsat.

Det er anført i den mikroskopiske beskrivelse, at der ikke syntes at være udtalt trombocytopeni. Trombocyttallet var målt den l. december 1999 og var da 25.

Den 22. december 1999 orienterede overlæge <****> <****> om, at knoglemarven var normal og ultralydscanningen havde været normal. Han ordinerede traditionel behandling med høj dosis Prednisolon (binyrebarkhormon præparat) 60 mg dagligt i begyndelsen, siden nedtrapning og anførte i journalen, at ved manglende effekt af Prednisolon-behandling skulle <****>s lidelse konfereres med en hæmatologisk afdeling.

I januar 2000 blev det noteret i journalen, at trombocyttallene var steget fra 25 til 61 inden Prednisolon-kuren, og at det herefter nærmest havde været stationært. Der blev ordineret fortsat Prednisolonbehandling og kontrol af trombocyttal efter 2-3 uger.

Den 21. januar 2000 blev <****> tilset af en overlæge. Trombocyttallet var øget til 58 tilsyneladende uden Prednisolonens effekt.

Der 22. januar 2000 blev <****> henvist af vagtlæge til indlæggelse på medicinsk afdeling, <****> på grund af noget, der lignede bivirkninger til høj dosis af binyrebarkhormon. Det fremgår af journalen, at <****> havde føleforstyrrelser over det meste af kroppen og styringsbesvær samt besvær med at overskue situationer samt smerter under venstre ribbenskurvatur. Trombocyttallet var ved indlæggelsen 99, dagen efter måltes det til 65. Da der således kunne konstateres et lavt trombocyttal trods Prednisolonbehandlingen, afsendtes efter konferencebeslutning fra medicinsk afdelings side en henvisning til en hæmatologisk afdeling vedrørende <****>.

I journalnotat fra 26. januar 2000 er det noteret, at en erfaren laborant havde mikroskoperet og talt blodprøve fra <****> taget i citratglas. Trombocyttallet var da 286.

Overlæge <****> har redegjort for proceduren for tælling af trombocytter: Denne tælling sker ved, at en blodprøve sendes igennem et analyseudstyr. I udstyret sker en elektronisk tælling af trombocytteme i blodprøven. Hvis denne tælling giver anledning til tvivl om resultatet, kan der fremkomme en meddelelse (flag). Hvis der er fremkommet et flag, eller hvis antallet er lavt, skal der foretages en tælling i mikroskop (håndtælling).

Videre oplyser overlæge <****>, at <****> fik analyseret en blodprøve via egen praktiserende læge den 22. oktober 1999. Analysen blev udført på sygehuset. Trombocyttallet på analyseudstyret gav et resultat på 2l, samtidig med at der var flag. Den pågældende bioanalytiker foretog en tælling i mikroskop og fandt tallet 3l, og dette svar blev afgivet. Herefter blev <****> opfattet som kendt i systemet, og for eksempel tælling i mikroskop ville derefter ikke blive foretaget efterfølgende, medmindre der var usikkerhed om resultaterne. Generelt har afdelingen en liste over patienter, der har givet meget afvigende resultater ved tidligere lejligheder. Når en blodprøve giver stærkt afvigende resultater, undersøges via listen, om patienten er kendt, således at besværlige og tidskrævende kontrolprocedurer ikke gentages hver gang. Da resultaterne i dagene op til den 26. januar 2000 var varierende, viste en tælling i mikroskop, at der var agglutination (sammenklumpning) af trombocytterme, og en ny prøve samme dag i citratglas gav et normalt trombocyttal, hvilket senere er gentaget.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at <****> blev sat i behandling for sygdommen essentiel trombocytopeni.

<****> har anført, at der i en knoglemarvsprøve fra den 15. december 1999 står, at der ikke synes at være udtalt trombocytopeni.

2. at laboranterne ikke i tide tog blodprøverne i citratglas. <****> har anført, at blodprøverne viste lave tal.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge <****> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <****> den 22. december 1999 på medicinsk afdeling, <****>.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at trombocytopeni er en sygdom med for lavt antal af blodplader. Essentiel trombocytopeni (trombocytopeni af ukendt årsag) er en sygdom, der viser sig ved træthed, sløjhed, punktformede blødninger i huden, tiltagende i antal og størrelse, blødning fra slimhinder, blodig opspyt, blodig opkast, tarmblødning, og tiltagende blodmangel. Antallet af blodplader er stærkt nedsat, eventuelt til omkring l0.000 pr. ml. Koagulationstiden er normal, blødningstiden er stærkt forlænget.

Det fremgår af journalen ved indlæggelse den 1. december 1999, at <****> var henvist af egen læge med nedsat blodpladetal. (= trombocytopeni). Nedsat blodpladetal var blevet påvist tidligere i november 1997 og den 22. oktober 1999.

Der var ved henvisningen blevet optaget en grundig sygehistorie med efterfølgende klinisk undersøgelse. På baggrund af sygehistorien med træthed, tendens til kolde fingre samt hævede led på højre fingre og mistanke om et karakteristisk udslæt i ansigtet blev mistænkt systemisk bindevævslidelse med samtidig nedsat blodpladetal.

Det fremgår af journalen den 13. december 1999, at overlæge <****> ordinerede en knoglemarvsundersøgelse og konkluderede, at behandlingen formentlig ville være med højdosis binyrebarkhormonbehandling. Samtidig noterede overlæge <****>, at Prednisolonbehandling skulle indledes, hvis blodpladetallet faldt yderligere.

Det fremgår af journalen den 22. december 1999, at overlæge <****> havde en samtale med <****>, som blev orienteret om diagnosen nedsat blodpladetal af ukendt årsag (essentiel eller idiopatisk trombocytopeni). Herefter blev der indledt behandling med binyrebarkhormon (60 mg dagligt i 2 uger og derefter 50 mg dagligt i 2 uger med efterfølgende aftrapning med 5 mg dagligt). Overlæge <****> noterede i journalen, at ved manglende effekt af behandlingen ville henvisning til en hæmatologisk afdeling blive overvejet.

Af journalnotat den 7. januar 2000 fremgår det, at trombocyttallet havde vist en spontan fordobling fra 25 – 61 milliard pr. liter inden binyrebarkhormonbehandlingen blev indledt, og herefter havde tallet været stort set stationært. Der blev således planlagt fortsat Prednisolonbehandling med kontrol af trombocyttallet efter ca. 2 – 3 uger.

Det fremgår af journalen den 21. januar 2000, at der ikke havde været den store effekt af binyrebarkhormonbehandling på trombocyttallet, som stadig lå på ca. 50 – 60 milliard pr. liter.

Den 26. januar 2000 noteredes i journalen, at trombocyttallet var blevet talt i citratglas, hvor det var blevet målt normalt. Herefter var diagnosen pseudotrombocytopeni etableret, og Prednisolonbehandling blev seponeret over en aftrapningsfase.

Sammenfattende finder nævnet, at overlæge <****> har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

De læger, der var involverede i analyse af blodprøver fra <****> i tiden fra den 22. oktober 1999 til den 26. januar 2000 på <****>, har ikke overtrådt lægeloven.

De bioanalytikere, der var involverede i prøvetagning og analyse af blodprøver fra <****> i tiden fra den 22. oktober 1999 til den 26. januar 2000 på <****> har handlet fagligt korrekt.

Begrundelse

For så vidt angår lægerne, er blodprøver til blodpladetælling taget som EDTA-stabiliseret veneblod, hvilket er i overensstemmelse med almindelig anerkendt praksis, idet blodets sammensætning og blodcellernes holdbarhed ændres mindst med dette antikoagulans.

Nævnet kan oplyse, at blodplader kan fejltælles for lavt ved maskinel tælling, hvis blodpladerne er abnormt store, eller hvis de er sammenklumpede. Den hyppigste årsag til sidstnævnte er såkaldte EDTA-agglutininer (æggehvidestoffer i patientens blod, der forårsager sammenklumpning af blodplader ved tilstedeværelse af antikoagulanset EDTA). Alle lave blodprøvetællinger skal derfor kontrolleres ved en mikroskopisk tælling i et tællekammer.

Der var ifølge det oplyste sket en maskinel tælling på en blodprøve, rekvireret af patientens praktiserende læge den 22. oktober 1999, som gav 21 x 109/L, og dette lave resultat blev bekræftet af en mikroskopisk tælling i tællekam-mer, som gav resultatet 31 x 109/L, hvorefter dette svar blev afleveret.

Herefter blev <****> betragtet som havende sandt, lavt blodpladetal, og alle efterfølgende tællinger er afleverede fra en maskinel tælling, indtil den 9. tælling på 15 x 109/L den 26. januar 2001 foranledigede ny tælling i tællekammer.

Her bemærkede en bioanalytiker blodpladesammenklumpning, hvorefter ny prøve, taget samme dag i citratglas, viste normalt antal blodplader, og dette blev genfundet på en ny prøve, taget i citratglas næste dag.

På denne baggrund finder nævnet, at lægerne på <****> har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved maskinelt påvist lavt blodpladetal.

Bioanalytikerne på <****> har fulgt afdelingens kontrolprocedurer og vejledning. Det automatiserede analyseudstyr har ikke udskrevet en meddelelse om, at der forekom thrombocytagglutination i blodprøven. Blodprøvens lave trombocyttal i blodprøven den 22. oktober 1999 blev kontrolleret og genfundet ved håndtælling i mikroskop med tællekammer, hvorfor dette svar blev givet.

Bioanalytikeren har ikke opdaget trombocytagglutinationen. Ved en almindelig thrombocyttælling med tællekammer opdages en eventuel agglutination af trombocytter med antikoagulanset EDTA ikke nødvendigvis.

Nævnet kan oplyse, at en supplerende undersøgelse, som mikroskopi af blodet på objektglas ved fasekontrast, er velegnet til at opdage thrombocytagglutination, hvorefter man kan tage blodprøver i glas med antikoagulanset citrat. Der føres på alle klinisk biokemiske afdelinger lister over patienter, der har givet meget afvigende resultater ved tidligere lejligheder, det vil sige, når der i blodprøven er < 50 x 109 thrombocytter pr. liter.