×

Klage over operativ behandling af kuskefingre (Dupuytrens kontraktur) og utilstrækkelig information om risici og komplikationer ved et sådant indgreb

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 14. januar 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 14. januar 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans information af <****> den 14. januar 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 7.

Hændelsesforløb

Den 21. februar 2000 blev <****> undersøgt på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, og skrevet op til operation på højre hånd for såkaldt kuskefingre (Dupuytrens kontraktur) svarende til 4. og 5. finger. Han var tidligere i 1991 blevet opereret for kuskefingre på venstre hånd.

Den 5. december 2002 blev <****> indkaldt til operativ behandling, og det blev vurderet, at han kunne modtages til operation af højre hånd i januar 2003.

Den 14. januar 2003 foretog overlæge <****> en undersøgelse af <****> og konstaterede et sår på højre hånd, hvorfor der blev afstået fra operation heraf. Der var imidlertid genopstået kuskefingre svarende til lillefingeren (5. finger) og pegefingeren (2. finger) på venstre hånd, hvilket overlægen fandt indikation for at operere. På grund af besvær med at få frilagt to nerver, måtte overlægen lade noget af arvævet forblive i relation til operationen på 5. finger.

Den 27. januar 2003 kunne man ved ambulatoriekontrol på ortopædkirurgisk ambulatorium, <****> konstatere, at der var tilkommet smerter og rødme i basis af lillefingeren. Trådene blev fjernet. Da der var mistanke om infektion ordinerede overlæge <****> antibiotika samt daglig sæbebadning. Det blev besluttet, at <****> fremover skulle tilses i ergoterapien.

Den 6. marts 2003 blev <****> i ergoterapien undersøgt af overlæge <****>. Der var 90 graders sammentrækning/bøjning (kontraktur) svarende til mellemledet (PIP-leddet) af venstre lillefinger. Overlæge <****> informerede om muligheden for amputation svarende til lillefingerens mellemled og /eller stivgørelse af leddet i en mere funktionsduelig stilling. Det blev besluttet at se tiden an yderligere 3 måneder.

Den 12. juni 2003 ved ny kontrol var der opstået yderligere sammentrækning til 100 grader svarende til mellemleddet på venstre lillefinger. <****> besluttede sig for at få foretaget amputation af venstre lillefinger svarende til mellemleddet (eksartikulation i PIP-leddet). Dette blev udført den 17. juni 2003.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At <****> ikke blev tilstrækkeligt informeret om risici og komplikationer, inden der den 14. januar 2003 blev foretaget et indgreb i venstre lillefinger.

Det er herved anført, at han fik at vide, at risikoen ved operationen i værste fald kunne være, at lillefingeren blev stiv.

2. At <****> ikke blev korrekt opereret.

Det er herved anført, at lillefingeren blev langt mere krum end før indgrebet. Herudover opstod der kraftige smerter i håndfladen. Det blev efterfølgende fundet nødvendigt at amputere fingeren ved pip-ledet. Amputationen blev foretaget den 17. juni 2003, og styrken i venstre hånd er markant reduceret.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge <****> har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af <****> den 14. januar 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Overlæge <****> har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af <****> den 14. januar 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Overlæge <****> har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 7 i forbindelse med sin information af <****> om mulige komplikationer forud for operationen den 14. januar 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Begrundelse

Det følger af journalen, at <****> den 21. februar 2000 blev undersøgt på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, og skrevet op til operation på højre hånd for såkaldt kuskefingre (Dupuytrens kontraktur) svarende til 4. og 5. finger. Han var tidligere i 1991 blev opereret for kuskefingre på venstre hånd. Den 5. december 2002 blev <****> indkaldt til operativ behandling, og det blev vurderet, at han kunne modtages til operation af højre hånd i januar 2003.

Det fremgår af journalen den 14. januar 2003, at overlæge <****> foretog en undersøgelse af <****> og konstaterede et sår på højre hånd, hvorfor der blev afstået fra operation heraf Der var imidlertid genopstået kuskefingre svarende til lillefingeren (5. finger) og pegefingeren (2. finger) på venstre hånd, hvilket overlægen fandt indikation for at operere.

Det er noteret i journalen, at operationen blev gennemført i blodtomhed og med nervebedøvelse (axillarisblokade). Overlæge <****> åbnede hulhånden på tværs, hvorefter han gennem zig-zag hudsnit åbnede lillefingeren, således at han kunne fjerne arvævsdannelserne. Han fandt dog, at nogle af fingernerverne på lillefingeren var indlejrede i vævsforandringer målende 1 cm x ½ cm x ½ cm og ikke kunne adskilles fra disse uden risiko for at lædere nerverne. Overlægen efterlod derfor disse arvævsforandringer. Lillefingeren havde efterfølgende en tendens til at stille sig i 20 graders bøjet vinkel.

Overlæge <****> har anført i sin udtalelse til sagen, at den pågældende vinkling skyldtes skrumpning af ardannelse omkring leddet.

Det følger af journalen, at blodtomheden blev hævet ved afslutningen af indgrebet, ligesom blødninger fra kar blev standset (hæmostase), og der blev foretaget syning af huden. Der blev derpå anlagt såkaldt boksehandske forbinding. Hånden skulle være hævet (eleveret), og det blev planlagt, at der skulle foretages sårskiftning ved stuegang den følgende dag. <****> blev udskrevet den 15. januar 2003.

Nævnet kan oplyse, at overlæge <****> anvendte en velkendt operativ metode.

Nævnet kan desuden oplyse, at en mulig medvirkende årsag til, at det kan vise sig vanskeligt at frilægge fingernerver, kan være, at der som i <****>s tilfælde er opereret i området før. Arvæv kan derfor delvist være operationsfølger og ikke som et led i selve kuskefingerlidelsen.

Det er endelig nævnets opfattelse, at det var udtryk for omhu og samvittighedsfuldhed, at overlæge undlod at fjerne visse vævsforandringer, som nogle af fingernerverne var indlejrede i, eftersom der ellers var risiko for at beskadige nerverne.

Det er ud fra disse omstændigheder nævnets opfattelse, at overlæge <****> handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af <****> den 14. januar 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Det er noteret i journalen den 27. januar 2003, at der var kontrol på ortopædkirurgisk ambulatorium, <****>, hvor det blev konstateret, at der var tilkommet smerter og rødme i basis af lillefingeren. Trådene blev fjernet, og eftersom der var mistanke om infektion, ordinerede overlæge <****> antibiotika (kapsler Diclocil 500 mg x 3 i døgnet, i alt 20 kapsler) samt daglig sæbebadning. Det blev besluttet, at <****> fremover skulle tilses i ergoterapien.

Det fremgår videre af journalen, at overlæge <****> den 6. marts 2003 igen undersøgte <****> i ergoterapien og nu kunne konstatere, at der var 90 graders sammentrækning/bøjning (kontraktur) svarende til mellemledet (PIP-leddet) af venstre lillefinger. Overlæge <****> orienterede om muligheden for amputation svarende til lillefingerens mellemled og /eller stivgørelse af leddet i en mere funktionsduelig stilling. Det blev besluttet at se tiden an yderligere 3 måneder.

Den 12. juni 2003 noterede overlæge <****> i journalen, at <****> var kommet til kontrol på ortopædkirurgisk ambulatorium, og at der var påvist yderligere sammentrækning til 100 grader svarende til mellemleddet på venstre lillefinger. <****> besluttede sig for at få foretaget amputation af venstre lillefinger svarende til mellemleddet (eksartikulation i PIP-leddet).

Overlæge <****> har anført i sin udtalelse til sagen, at han inden indgrebet mundtligt informerede <****> om, at der var risiko for nervebeskadigelse, infektion og at man ved operationen ikke kunne opnå fuldstændig udretning af fingeren (stivhed af fingerled). Der blev ligeledes informeret om, at problemerne kunne vende tilbage igen (recidiv) på trods af ny operation. Overlæge <****> informerede derimod ikke om, at der så hurtigt efter indgrebet kunne komme et nyt recidiv, hvilket i så fald ville kunne betyde, at tilstanden faktisk kunne blive forværret i forhold til situationen før operationen. Han informerede ikke om dette, da det kun sjældent går sådan.

Det fremgår af § 6 i lov om patienters retstilling, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af samme lov, anden lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af en fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. lovens § 7. Det fremgår af lovens § 7, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.

Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v., at såfremt der er tale om alvorlige og ofte forekommende komplikationer skal altid informeres herom, mens der i forhold til en alvorlig, men sjældent forekommende komplikation ofte skal informeres herom. Ved bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer skal der ligeledes ofte informeres herom. Der skal som udgangspunkt ikke informeres om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer. Det er et sundhedsfagligt skøn i hvilken udstrækning og hvor grundigt, der bør informeres om risici for komplikationer og bivirkninger i forbindelse med en given behandling.

Det fremgår af vejledningen, at de nævnte tilfælde indeholder en række mellemstadier, hvor det vil være overladt til det sundhedsfaglige skøn, i hvilken udstrækning og hvor grundigt, der bør informeres om risici for komplikationer og bivirkninger i forbindelse med en given behandling.

Nævnet kan oplyse, at recidiv af kuskfingre almindeligvis udvikles gradvist over mange måneder, og at det er højst usædvanligt, at recidiv udvikler sig så hurtigt som i <****>s tilfælde, hvorved tilstanden kan forværres og medføre behov for amputering af en opereret finger.

Det er nævnets opfattelse, at det, selv om et sådant hurtigt tilbagefald må anses for en alvorlig komplikation, ikke er kritisabelt, at overlæge <****> ikke informerede <****> om risikoen herfor, idet lidelsen ubehandlet har karakter af tiltagende krumning af de berørte fingre, og at komplikationen kun forekommer sjældent.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge <****> handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin information af <****> den 14. januar 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Der er dog intet anført i journalen med hensyn til den information, som overlæge <****> den 14. januar 2003 gav <****>, inden denne blev opereret for kuskfingre svarende til lillefingeren og pegefingeren på venstre hånd. Det er herunder ikke journalført, hvorvidt <****> forud indgrebet fik udleveret en pjece om den pågældende type operation.

Nævnet skal i den forbindelse oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens cirkulære af nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) § 6 blandt andet fremgår, at journalen skal indeholde hvilken information, der er givet patienten, og patientens tilkendegivelser på baggrund af den givne information.

Det er således nævnets opfattelse, at overlæge <****> burde have journalført den information, som han gav til <****>, inden operationen blev foretaget den 14. januar 2003.