Intet krav om betænkningstid ved tvangsbehandling i akut situation

Det Psykiatriske Ankenævn ændrer den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn den 10. august 2023 vedrørende underkendelse af beslutning om tvangsbehandling af ████ den 17. juli 2023 på Hospital A, ████.

Sagsfremstilling

Ankenævnet henviser til den sagsfremstilling, der fremgår af Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse af 10. august 2023 for så vidt angår de forhold, der er påklaget til ankenævnet.

Bemærkninger fra sagens parter

Hospital A, ████ (klager)

Hospital A, ████ klager over Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse af 10. august 2023.

Det er anført, at ████ var i en potentielt livstruende tilstand, idet hun ikke indtog andet end vand i en uge. Hun var desuden forsøgt motiveret for Clozapin, hvilket hun afviste. Det er et præparat, der kræver langsom optrapning over uger, før potentiel effektiv dosis kan nås, hvorfor dette præparat ville være uhensigtsmæssig. 

Videre anføres det, at præparatvalg og dosis var drøftet for konference forud for beslutningen om tvangsbehandling. Det fremgår af journalen fra tiden efter beslutningen om tvangsbehandling, at behandlingen havde effekt, idet hun var begyndt at spise igen. Efter afgørelsen truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn, der underkendte afgørelsen, forværredes tilstanden.

Tvangsbehandling med Olanzapin, selvom det ville medføre en periode med polyfarmeci, var mindste effektive middel.

████

Det Psykiatriske Ankenævn har ikke modtaget bemærkninger fra ████.

Det Psykiatriske Ankenævns begrundelse

Ankenævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Sagsbehandlingstiden i Det Psykiatriske Patientklagenævn

Klagen blev modtaget af Det Psykiatriske Patientklagenævn den 17. juli 2023, og lægeerklæringen blev modtaget den 26. juli 2023.

Der blev afholdt møde i Det Psykiatriske Patientklagenævn den 9. august 2023, og der blev truffet afgørelse den 10. august 2023.

Det Psykiatriske Patientklagenævn skal træffe afgørelse i klagesager om tvangsbehandling, der er tillagt opsættende virkning, inden syv hverdage efter klagens modtagelse, jf. psykiatrilovens § 36, stk. 3, 1. pkt.

Ankenævnet skal derfor bemærke, at Det Psykiatriske Patientklagenævn ikke har overholdt fristen på syv hverdage.

Tvangsbehandling

Opsættende virkning

████s klage til Det Psykiatriske Patientklagenævn blev ikke tillagt opsættende virkning. Behandlingen blev iværksat den 17. juli 2023.

En klage over beslutning om tvangsbehandling har opsættende virkning, medmindre det vurderes, at det er nødvendigt at gennemføre behandlingen omgående for ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare eller for at afværge, at patienten udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred. Dette fremgår af psykiatrilovens § 32, stk. 3.

Det er ankenævnets vurdering, at det var nødvendigt at iværksætte behandlingen den 17. juli 2023, idet der væsentlig fare for ████s liv eller helbred.

Der er lagt vægt på, at hun siden 11. juli 2023 ikke havde indtaget føde grundet giftfrygt. Hendes værdier i form af blodtryk, puls og blodsalte blev vigende. Derved vurderer ankenævnet, at hun var i en livstruende situation.

Ankenævnet godkender derfor, at tvangsbehandling af ████ blev iværksat den 17. juli 2023.

Kombinationsbehandling

Ankenævnet er opmærksom på, at det fremgår af journalen, at man ønskede at ████ skulle behandles med både Zyprexa og Abilify Depot efter beslutningen om tvangsbehandling med Zyprexa.

Det fremgår af journalen, at ████ blev motiveret for hele den primære tvangsbehandling fra den 17. juli 2023 kl. 13.38, til der den 17. juli 2023 kl. 14.19 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Zyprexa 20 mg én gang dagligt, subsidiært injektion Zyprexa 10 mg to gange dagligt med minimum to timers interval.

Videre fremgår det af tvangsprotokollen, at der den 17. juli 2023 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Zyprexa 20 mg én gang dagligt, subsidiært injektion Zyprexa 10 mg to gange dagligt med minimum to timers interval.

På den baggrund lægger ankenævnet til grund, at der ikke blev truffet beslutning om kombinationsbehandling med Zyprexa og Abilify Depot, hvorfor ankenævnet ikke har taget stilling til en eventuel kombinationsbehandling.

Tvangsbehandling må kun finde sted, hvis en patient er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der kan ligestilles med sindssyge. Derudover skal det være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle patienten, fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet, eller fordi patienten udgør en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre. Dette følger af psykiatrilovens § 12, stk. 1, jf. § 10, stk. 1, jf. § 5.

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at ovenstående betingelser er opfyldt.

Herved er der lagt vægt på, at ████ befandt sig i en psykotisk tilstand præget af vrangforestillinger om forfølgelse og giftfrygt med spisevægring. 

Motivation og betænkningstid

Tvang må ikke benyttes, hvis det er muligt at få patientens frivillige medvirken, eller hvis mindre indgribende foranstaltninger er tilstrækkelige. Tvang må heller ikke benyttes i et videre omfang end nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål. Dette fremgår af psykiatrilovens § 4.

Patienten skal have en passende betænkningstid på højest tre dage, hvor patienten dagligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og hvor der gøres vedvarende forsøg på at oplyse patienten om nødvendigheden af behandlingen. Dette gælder ikke i akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. Den forsøgte motivation skal journalføres. Dette følger af psykiatrilovens § 12, stk. 5 samt § 3, stk. 1 og stk. 5, i bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang en frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger.

Overlægen skal i sin vurdering blandt andet lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang samt patientens forpinthed m.v. Det følger af bekendtgørelsens § 3, stk. 3.

Det er således en konkret vurdering, hvor lang betænkningstiden skal være, og bestemmelsen forhindrer ikke overlægen i at give patienten en kortere eller længere betænkningstid end tre dage.

Tvangsbehandling skal som udgangspunkt iværksættes med det præparat og den dosis, der er motiveret for, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde andet.

Det fremgår af journalen, at ████ blev motiveret for hele den primære tvangsbehandling fra den 17. juli 2023 kl. 13.38, til der den 17. juli 2023 kl. 14.19 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Zyprexa 20 mg én gang dagligt, subsidiært injektion Zyprexa 10 mg to gange dagligt med minimum to timers interval.

Beslutningen blev godkendt af en overlæge i henhold til psykiatrilovens § 4a.

Ankenævnet har ikke fundet grundlag for at tilsidesætte overlægens skøn, hvor reelt fremgår, at betænkningstid ikke var fornødent henset til patientens tilstand, hvor hun var svært livstruet grundet giftfrygt.

Patienten skal så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver ifølge bekendtgørelsens § 3, stk.

████ var tilknyttet en patientrådgiver. Da der var tale om en akut og livstruende situation har ankenævnet lagt til grund, at hun ikke i betænkningstiden har haft mulighed for at drøfte forholdet med sin patientrådgiver.

Ankenævnet finder dog, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning i relation til betænkningstiden.

Præparat og dosering

Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Lægemidlet skal være godkendt ved en markedsføringstilladelse efter § 7 i lægemiddelloven og skal markedsføres her i landet. Ordinationen skal følge retningstilladelsen i markedsføringstilladelsen. Dette følger af bekendtgørelsens §4, stk. 1-3.

Det er ankenævnets vurdering, at begrebet sædvanlig dosering skal forstås således, at der ved tvangsbehandling skal anvendes doser inden for de dosisangivelser, der fremgår af pro.medicin.dk under de enkelte lægemidler.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling af skizofreni med tablet Zyprexa (olanzapin), anvendes initialt 5-10 mg en gang dagligt, fortrinsvis ved sengetid. Vedligeholdelsesdosis er sædvanligvis 5-20 mg dagligt. Det kan dog, i særlige tilfælde, være nødvendigt og forsvarligt at øge døgndosis op til højst 40 mg i døgnet.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling med injektion Zyprexa (olanzapin) anvendes initialt 5-10 mg intramuskulært. Dosis kan gentages efter to timer og eventuelt igen efter fire timer efter anden injektion. Der bør højst gives tre injektioner og samlet op til 20 mg i døgnet. Sikkerheden ved doser over 30 mg i døgnet er ikke undersøgt.

Ankenævnet kan videre oplyse, at det fremgår af pro.medicin.dk, at der ved injektionsbehandling med Zyprexa bør skiftes til oral behandling, så snart det er klinisk muligt, da der er manglende erfaring ved behandling med injektion ud over tre dage.

Ankenævnet kan oplyse, at det aktive indholdsstof olanzapin sælges under forskellige navne, herunder Olanzapin og Zyprexa.

████ har ved mødet i Det Psykiatriske Patientklagenævn oplyst, at hun fik bivirkninger af Olanzapin i form af træthed, koncentrations- og hukommelsesbesvær, depression, dårlig tandstatus og en oplevelse af øget sult og tørst.

Der er lagt vægt på, at det for nogle patienter ikke kan undgås, at der forekommer visse bivirkninger ved behandling med antipsykotiske lægemidler, og at bivirkninger skal afvejes i forhold til effekten af behandlingen og tilstandens sværhedsgrad.

Ankenævnet vurderer, at Zyprexa som tablet og injektion er almindeligt anvendte og velafprøvede lægemidler, ligesom de besluttede doseringer er almindelige. 

Der er lagt vægt på, at ████ tidligere havde modtaget Zyprexa (olanzapin) med god effekt på tilstanden.

Endelig blev der primært besluttet tvangsbehandling med tablet og subsidiært med injektion.

Information

Patienten skal inden den påtænkte tvangsbehandling informeres om dens nærmere indhold, baggrund og formål, virkning samt bivirkninger ved behandling ifølge psykiatrilovens § 31, stk. 1 og bekendtgørelsens § 3, stk. 6.

Det er ankenævnets vurdering, at informationen skal indeholde oplysninger om både det primære og det subsidiære præparat, idet der er en mulighed for, at tvangsbehandlingen iværksættes med det subsidiære præparat.

I tilfælde, hvor der besluttes behandling med samme præparat både primært og subsidiært, men i forskellig administrationsform, finder ankenævnet, at det er tilstrækkeligt at oplyse om det primære præparats virkning og bivirkning i det omfang, disse er de samme ved henholdsvis tablet og injektion.

Det er dokumenteret i journalen, at ████ blev informeret om virkning og bivirkninger ved behandling med tablet og injektion Zyprexa.

Konklusion

Ankenævnet ændrer på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus, således at ankenævnet kan godkende den beslutning om tvangsbehandling, der blev truffet den 17. juli 2023.

Lovgrundlag

Uddrag af bekendtgørelse nr. 185 af 1. februar 2022 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien m.v. (psykiatriloven)

[…]

4. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.

Stk. 2. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

Stk. 3. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.

Stk. 4. Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.

[…]

4 a. Bestemmelserne i § 9, stk. 2, § 10, stk. 1, § 10 a, stk. 1, 1. pkt., § 11, § 12, stk. 4, § 13, stk. 2, 1. pkt., §§ 15 og 18 g, § 19 a, stk. 1, 2, 6 og 7, §§ 19 c og d, og § 21, stk. 2, er ikke til hinder for, at en beslutning i overlægens fravær træffes af en anden læge. I sådanne tilfælde skal overlægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen.

5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1. udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller
2. den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

[…]

10. Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.

Stk. 2. Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk afdeling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten ikke giver sit informerede samtykke til overførelsen.

Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske. Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse har fundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsindlæggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.

[…]

12. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10.

Stk. 2. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 3. Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylder betingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.

Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.

Stk. 5. Forud for overlægens afgørelse efter stk. 4 om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage.

Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling efter denne bestemmelse.

[…]

31. Inden frihedsberøvelse iværksættes og anden tvang anvendes, skal patienten underrettes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål.

[…]

32. Ved enhver anvendelse af tvang skal patienten vejledes om adgangen til at påklage indgrebet.

Stk. 2. Klage over beslutning om anvendelse af tvang har ikke opsættende virkning.

Stk. 3. Klage over beslutning om tvangsbehandling, jf. kapitel 4, har dog opsættende virkning, medmindre omgående gennemførelse af behandlingen er nødvendig for ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare eller for at afværge, at patienten udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred. Klage over beslutning om tvungen opfølgning efter § 13 d, stk. 1, har ligeledes opsættende virkning.

[…]

38. Afgørelser fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus om tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, indgivelse af et beroligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region B, kan påklages til Det Psykiatriske Ankenævn.

Stk. 2. Klage til Det Psykiatriske Ankenævn skal indgives, senest 3 måneder efter at klageren har fået meddelelse om Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse. Det Psykiatriske Ankenævn kan se bort fra en overskridelse af klagefristen, når særlige grunde taler herfor.

Stk. 3. Det Psykiatriske Ankenævns afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

[…]

Uddrag af bekendtgørelse nr. 1075 af 27. oktober 2019 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger

[…]

3. Tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred.

Stk. 2. Forud for overlægens afgørelse efter § 1, stk. 2, skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid.

Stk. 3. Overlægen skal i sin vurdering af betænkningstidens varighed, jf. stk. 2, bl.a. lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v.

Stk. 4. Forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling skal patienten så vidt muligt have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

Stk. 5. I betænkningstiden skal patienten dagligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og den forsøgte motivation skal journalføres.

Stk. 6. Tvangsmedicinering forudsætter, bortset fra de i stk. 1 nævnte akutte farlige situationer, at patienten og patientrådgiveren er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger.

4. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 2. Ved afprøvede lægemidler forstås præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og som markedsføres her i landet.

Stk. 3. Ordinationen skal følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Stk. 4. Forekomst af bivirkninger skal observeres nøje og skal, så snart de konstateres, søges modvirket bedst muligt. Det skal i den forbindelse nøje overvejes, om tvangsmedicineringen bør opretholdes i det hidtidige omfang.

Stk. 5. Brug af ekstraordinært store doser må ikke finde sted.

[…]