Klage over ikke tilstrækkelig forebyggelse af tryksår

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 2. til den 29. november 2010.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

 

Indledende oplysninger

blev den 1. november 2010 udskrevet fra , til genoptræning på .

blev den 2. november 2010 genindlagt på , på grund af mistanke om infektion. led af en alvorlig leversygdom og havde nu feber, var kronisk medtaget og lidt konfus.

Forebyggelse ved tryksårsscreening og vekseltrykmadras

Da blev indlagt på afdelingen den 2. november 2010 vurderede en sygeplejerske, at ikke var tryksårstruet. Det blev desuden vurderet, at plejemæssigt havde brug for hjælp til toilette, personlig hygiejne, mobilisering og ernæring.

Natten mellem den 2. og 3. november 2010 blev det imidlertid observeret, at var rød på ballerne. Sygeplejersken lejede derfor på siden og noterede, at behovet for en trykaflastende madras skulle undersøges. Den 4. november 2010 blev det konstateret, at havde leversvigtsygdommen Hepatisk Encephalopati.

En tryksårsscreening (Braden Score) den 5. november 2010 viste, at var i meget høj risiko for at udvikle tryksår (score på 9), og der blev derfor bestilt en vekseltrykmadras.

Patientombuddet kan oplyse, at Braden Score skemaet er et anerkendt arbejdsredskab i den tryksårsforebyggende sygepleje. Skemaet indeholder 6 parametre, som alle er væsentlige for risikovurderingen. Udover parametrene er der på skemaet anført en pointskala fra 1 til 4, hvor 1 er den dårligste score. Jo lavere antal points i scoren, des dårligere tilstand hos patienten, og jo højere risiko for at udvikle tryksår. Desuden er angivet 6 kliniske tilstande, som alle bør medføre valg af vekseltrykmadras, uanset resultatet af Braden Score. Til skemaet hører en vejledning, hvor antallet af points vejleder om anbefalet valg af vekselmadras.

Det fremgår af afdelingens skema for tryksårsforebyggelse, at patienter med Hepatisk Encphelopati altid skal have en vekseltrykmadras uanset resultatet af Braden Score. Det fremgår ligeledes, at bestilling af vekseltrykmadras kan ske døgnet rundt ved at faxe til Sengeredningscentralen.

Det fremgår af s udtalelse til sagen, at alle patienter på afdelingen lå på en trykaflastende madras som basis, og at der ved behov kunne skaffes vekseltrykmadrasser.

Den 7. november 2010 blev der igen noteret, at havde behov for en vekseltrykmadras. Da madrassen endnu ikke var kommet den 9. november 2010, blev der rykket for den. Dagen efter blev den leveret.

Det er Patientombuddets vurdering, at allerede den 4. november 2010 burde have haft en vekseltrykmadras, da man konstaterede, at hun havde Hepatisk Encephalopati. Der skulle endvidere have været rykket effektivt for den dagen efter, hvor det blev konstateret via Braden Score, at var i meget høj risiko for at udvikle tryksår.

Det er således Patientombuddets opfattelse, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at først fik en vekseltrykmadras den 10. november 2010, idet der var konstateret et behov herfor 6 dage tidligere.

Generel forebyggelse og pleje af tryksår

Af afdelingens fortrykte plejeplan for tryksår fremgår det, at tryksår skal inspiceres dagligt, at patienten skal risikovurderes dagligt, at der skal ske Braden Score minimum en gang ugentlig, at patienten skal observeres dagligt for smerter, og at ernæringstilstanden skal observeres.

Den 7. november 2010 havde udviklet tryksår grad 2 (overfladisk sår eller vabeldannede), og en plejeplan for såret blev udfærdiget. Der blev pålagt en forbinding med kunstig hud (Tegaderm). To dage senere havde et stort hudløst område mellem balderne og op til korsbenet. På højre hæl havde hun et 2 x 4 cm sort trykmærke og på venstre ankelknude et trykmærke på størrelse med en 1 krone.

Den 10. november 2010 fik en vekseltrykmadras. Dagen efter blev en vabel på hælen punkteret, og der blev foretaget podning fra både den og tryksåret på korsbenet. Den 12. november 2010 blev der anlagt en skumforbinding, og den 18. november 2010 blev der via ergoterapien skaffet en trykaflastende pude til stolen. Tryksåret udviklede sig imidlertid fortsat, og der kom infektion i såret.

Den 23. og 24. november 2010 blev forbindingen på korsbenet skiftet, og da der var tegn på infektion, blev såret set af en læge. Den 24. november 2010 blev ligeledes udarbejdet plejeplan for tryksårsbehandlingen som omfattede status, mål og behandling. Denne plan blev fulgt frem til udskrivelsen den 29. november 2010.

I forbindelse med beslutningen om udskrivning den 26. november 2010 blev der lavet en plejeplan for såret til hjemmeplejen.

Den 28. november 2010 blev det konstateret, at der på korsbenet var dødt væv og en rest af skumforbinding, der ikke umiddelbart lod sig fjerne.

I hele perioden fra den 2. til den 29. november 2010 blev forsøgt mobiliseret alt efter, hvordan hendes humør var, idet det ikke var hver dag, hun havde overskud til at stå ud af sengen. Foruden mobiliseringen i forbindelse med den daglige pleje, blev behandlet af fysioterapeuter og ergoterapeuter.

På baggrund af journalen finder Patientombuddet ikke grundlag for at antage, at der ikke blev benyttet relevante produkter til behandlingen af s tryksår.

Det er imidlertid Patientombuddets opfattelse, at der ikke blev gjort tilstrækkeligt for at undgå, at udviklede tryksår og for at undgå, at tryksårene udviklede sig.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at der gik to døgn, fra det var dokumenteret, at var rød på ballerne, til hun blev Braden Scoret, samt at plejepersonalet ikke i ventetiden på vekseltrykmadrassen foretog tilstrækkelige forebyggende tiltag til trods for, at tryksårene udviklede sig yderligere.

Videre har Patientombuddet lagt vægt på, at der i perioden fra den 8. til den 24. november 2010 var flere dage, hvor plejeplanen ikke dokumenteret blev fulgt, ligesom der ikke blev foretaget fornyet Braden Score til trods for, at dette var en del af plejeplanen.

Patientombuddet finder således, at handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med den behandling modtog i perioden fra den 2. til den 29. november 2010.