Klage over mangelfuld beskrivelse af symptomer i journal samt manglende information om bivirkninger, komplikationer og risici

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere for indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 22. februar og 9. marts 2011. Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for journalføringen af behandlingen af <****> i perioden fra den 9. marts til den 29. april 2011. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 9. marts til den 11. juli 2011.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.    At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 1, Sygehus 1, i perioden fra den 9. marts til den 11. juli 2011.

har blandt andet anført, at operationen i hans venstre fod den 9. marts 2011 ikke blev foretaget korrekt. Det er videre anført, at operationssåret ikke helede, og at han havde mange smerter. Det er videre anført, at han umiddelbart efter operationen i foden fik nedsat kraft i venstre arm og fortsat har dette. Endelig er det anført, at han fik manglende følelse på ydersiden af foden, som medførte balanceproblemer, og at han fortsat ikke kan støtte på foden.

2.    At ikke blev informeret tilstrækkeligt på afdeling 1, Sygehus 1, forud for operationen den 9. marts 2011.

har anført, at han ikke blev informeret om risiko ved en operativ fjernelse af en seneknude men kun om risiko for recidiv.

3.    At der ikke blev ført journal på tilstrækkelig vis på afdeling 1, Sygehus 1, i perioden fra den 9. marts til den 11. juli 2011.

hertil har anført, at der mangler beskrivelse af neurologiske symptomer i fod og arm.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

havde to gange tidligere operativt fået fjernet en seneknude (ganglion) på venstre fod, og idet knuden kom tilbage, fik han igen fjernet en stor seneknude den 9. marts 2011 på afdeling 1, Sygehus 1.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Operationen den 9. marts 2011 blev foretaget i fuld bedøvelse, hvor man havde lagt et snit henover selve seneknuden, som blev udtømt, og herefter blev ganglionvævet fjernet fra det øvrige væv. Man havde underbundet stilken nede ved selve seneskeden og fjernet selve knuden. Bagefter sikrede man, at der ikke var blødninger fra nogen blodkar, og herefter blev såret lukket i bløddele med en opløselig tråd og med nylontråd i huden. Den efterfølgende plan var fri mobilisering, og det var planlagt, at trådene skulle fjernes hos egen læge efter to uger.

Det er Patientombuddets vurdering, at operationen blev udført efter almindeligt anerkendte principper for en seneknudeoperation, og at der relevant blev planlagt opfølgning hos egen læge.

Mandag den 14. marts 2011 henvendte sig i afdeling 3, idet der havde været siven fra arret, og da der var mistanke om infektion. Han var i weekenden via vagtlæge startet i behandling med penicillin og Dicillin. Ved den objektive undersøgelse blev det konstateret, at foden var let diffust hævet, og at der var noget siven fra arret, men at det så forholdsvist pænt ud. Der var intet at spalte. Han skulle således fortsætte den antibiotiske behandling og komme til kontrol igen efter tre dage.

Ved en ambulant sårkontrol den 17. marts 2011 blev det konstateret, at såret så pænt og fredeligt ud.

I perioden fra den 17. marts til den 11. april 2011 henvendte sig flere gange i afdeling 3, herunder foranlediget af egen praktiserende læge, idet der fortsat var svien fra såret og ingen heling, men der blev ved undersøgelserne på afdeling 3 ikke fundet tegn på infektion. Han blev i samme periode set ved flere sårkontroller i afdeling 3, hvor der heller ikke fandtes infektionstegn og dermed ikke grundlag for at iværksætte en antibiotisk behandling.

Ved sårkontrol den 11. april 2011 var såret fortsat ikke helet. En røntgenundersøgelse viste ikke tegn på knoglebetændelse. Der blev taget nye infektionstal, og blev henvist til afdeling 2, Sygehus 2, med henblik på afhjælpning af såret eventuelt ved en hudtransplantation.

Ved undersøgelsen på afdeling 2, Sygehus 2, den 13. april 2011 blev det vurderet, at problemet med sårhelingen havde forbindelse til selve leddet. Det blev derfor anbefalet, at der skulle foretages en kirurgisk revision og lukning af fistelgang i ortopædkirurgisk regi.

Patientombuddet kan oplyse, at en fistelgang optræder, når der er længerevarende infektion i et sår, og at den forbinder det dybestliggende område med infektion. En fistel er et sikkert tegn på, at der foreligger infektion, selvom eventuelle podesvar for infektion skulle være normale.

henvendte sig på skadestuen, Sygehus 1, den 16. april 2011, på grund af stærke smerter i venstre ankel og lidt røde pletter på benet. Ved undersøgelsen blev der fundet tegn på infektion og givet Dicillin 1 g gange tre. Han fik endvidere tilbudt en smertestillende behandling.

var til sårkontrol den 18. april 2011.

Den 23. april 2011 henvendte sig igen i afdeling 3, Sygehus 1, grundet smerter og gennemsivning af forbindingen, og idet der ikke havde været en hjemmesygeplejerske i nogle dage til sårskift og løbende kontrol. Såret blev renset og forbundet, og der blev givet smertestillende medicin.

Den 26. april 2011 blev opereret på Sygehus 1, hvor man fjernede alt det inficerede væv og skrabede membraner således, at man havde sikret, at der kun var frisk væv tilbage. Herefter anlagde man Aquacel-forbinding og tog væv fra til dyrkning. Der var fortsat ikke grundlag for at opstarte en antibiotisk behandling, men der blev taget nye infektionstal og ordineret sårkontrol efter tre dage.

Det er Patientombuddets vurdering, at denne operation blev udført efter almindeligt anerkendte principper.

var i perioden fra den 29. april til den 25. maj 2011 til løbende sårkontrol i afdeling 3, Sygehus 1, hvor der fortsat ikke fandtes infektionstegn eller grundlag for behandling med antibiotika. Der blev samtidig ordineret skiftning af såret ved hjemmesygeplejerske hver tredje dag.

På grund af nedsat kraft i venstre fod og føleforstyrrelser samt nedsat kraft i venstre arm, blev tilset af en neurolog på Sygehus 1 den 17. maj 2011.

Den 25. maj 2011 blev genhenvist til afdeling 2, Sygehus 2, hvor der blev planlagt en hudtransplantation den 15. juni 2011.

Den 11. juli 2011 var til den sidste sårkontrol i afdeling 3, Sygehus 1, hvor det blev konstateret, at såret næsten var helet og havde en lille skorpe. Han blev herefter henvist til undersøgelse på afdeling 4.

I en udtalelse fra Sygehus 1 er det anført, at efter operationen klagede over føleforstyrrelser på ydersiden af venstre fod. Det er videre anført, at der ikke med sikkerhed kunne konstateres tegn på påvirkning af nervefunktionen i venstre arm.

Det fremgår af klagen, at umiddelbart efter operationen i foden desuden fik nedsat kraft i venstre arm.

Det er Patientombuddets vurdering, at der i perioden fra den 9. marts til den 11. juli 2011 relevant blev reageret på mistanke om infektion, og at blev fulgt omhyggeligt. Det er videre Patientombuddets vurdering, at det var relevant, at man ikke fandt indikation for at iværksætte yderligere undersøgelser eller behandlingstiltag på trods af den manglende sårheling, idet man altid vil afvente spontan opheling af infektion og sår, inden man griber til at operere på ny.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at den konstaterede nedsatte kraft i s venstre arm ikke kan henføres til fejl eller forsømmelser ved operationen den 9. marts 2011, og at man relevant iværksatte neurologisk undersøgelse blandt andet på grund af den nedsatte kraft i armen.

På den baggrund finder Patientombuddet, at behandlingen på Sygehus 1 i perioden fra den 9. marts til den 11. juli 2011 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Det fremgår af journalen, at den 22. februar 2011 blev informeret om risikoen for recidiv ved operationen. Den 9. marts 2011 blev han igen informeret om risiko for recidiv.

Patientombuddet kan efter en gennemgang af journalen bemærke, at det ikke fremgår heraf, at der blev givet information om øvrige risici og bivirkninger, men kun information om recidiv.

Sygehus 1 har i en udtalelse til sagen anført, at blev informeret om risiko for helingsproblemer, infektioner og nerveskader, samt at der ved den operative fjernelse af en seneknude var recidivrisiko.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedsloven § 16, stk. 1, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det fremgår af § 16, stk. 4, i samme lov, at informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Ligeledes kan Patientombuddet oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at det ikke entydigt kan fastsættes, i hvilket omfang en sundhedsperson har pligt til at informere om mulige komplikationer mv. i forbindelse med undersøgelse og behandlingen. Det fremgår, at sundhedspersonen som udgangspunkt altid skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer mv. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer mv., skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer mv.

Ifølge blev han ikke informeret om bivirkninger og komplikationer, inden han gav samtykke til operativ fjernelse af en seneknude, men kun om risiko for recidiv. 

Ifølge Sygehus 1 blev informeret om, at bivirkninger og komplikationer, der eventuelt kunne opstå ved operationen.

Det er Patientombuddets opfattelse, at en patient i en situation som den foreliggende bør informeres om eventuelle komplikationer, bivirkninger og risici ved operationen.

Patientombuddet kan oplyse, at patientinformationen skal fremgå af journalen. Hvis patienten giver samtykke til behandling, skal dette også fremgå. Det fremgår af § 10, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.).

Det fremgår ikke af journalen, at blev informeret om bivirkninger, komplikationer eller risici ved operationen. Nævnet har derfor lagt til grund, at ikke modtog denne information.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at indhentelsen af det informerede samtykke fra på Sygehus 1 den 22. februar og den 9. marts 2011 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Der er klaget over, at det i hele perioden, hvor blev behandlet på afdeling 1, Sygehus 1, ikke blev journalført, at han efter operation den 9. marts 2011 havde neurologiske symptomer i venstre fod og arm.

I forbindelse med en sårkontrol den 3. maj 2011 blev det noteret, at ikke havde følelse på ydersiden af foden og fodryggen. Den 17. maj blev det endvidere journalført, at han havde nedsat kraft i venstre ben og arm samt føleforstyrrelser i foden, og at dette havde stået på fra den første operation, men var blevet forværret. Den 31. maj 2011 blev det noteret, at der skulle foretages yderligere undersøgelser, såfremt han, efter at såret var helet, fortsat havde føleforstyrrelser i benet. Endelig blev det også den 9. juni 2011 ført til journalen, at han fortsat havde føleforstyrrelse på foden og nedsat kraft og følelse i venstre overarm, og at neurologerne havde overtaget behandlingen af dette.

Sygehus 1 har i sin udtalelse ikke givet bemærkninger til denne del af klagen.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006, at læger er forpligtet til at føre ordnede optegnelser (journalnotat) i forbindelse med patientkontakter, herunder notere årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie og nuværende tilstand og oplysninger om aktuel behandling.

Patientombuddet har lagt til grund, at ved sine henvendelser til sygehuset oplyste om føleforstyrrelser i venstre fod og arm.

På baggrund af det foreliggende materiale i sagen må Patientombuddet lægge til grund, at der ved s henvendelser på afdeling 1, Sygehus 1, i perioden fra den 9. marts 2011 og indtil den 3. maj 2011 ikke blev journalført, at han havde nedsat kraft i venstre fod og arm samt føleforstyrrelser i foden.

Det er Patientombuddets vurdering, at man på afdeling 1 burde have journalført s angivelser af at have føleforstyrrelser i venstre fod samt nedsat kraft i både venstre fod og arm.

Patientombuddet finder herefter, at journalføringen af behandlingen af på afdeling 1, Sygehus 1, i perioden fra den 9. marts til den 29. april 2011 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.