Der kunne ikke stilles krav om forhåndsgodkendelse til akut behandling i Tyskland

Patientombuddet ændrer <****>s afgørelse af 9. januar 2013 om afslag på refusion af <****>s udgifter behandling i Tyskland. <****> skal udbetale 24.825,69 kr. til <****>.

I perioden fra den 26. september 2011 til den 4. oktober 2011 var indlagt til behandling i Tyskland, hvor hun fik fjernet galdeblæren. Hun søgte derefter om refusion af udgifterne til operationen. Den 14. december 2011 fik afslag på refusion, idet regionen vurderede, at hun havde modtaget hospitalsbehandling i et andet EU/EØS-land, hvortil der ikke var tilskud efter bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen). Den 2. januar 2012 klagede over afslaget til , der videresendte klagen til Patientombuddet som en klage fra . Ved afgørelse af den 18. december 2012 hjemviste Patientombuddet sagen til fornyet behandling af , idet regionen ikke ved deres afgørelse af den 14. december 2011 havde taget stilling til, om var berettiget til refusion af udgifterne til hendes hospitalsbehandling efter dagældende bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v.(sygehusbekendtgørelsen). Den 9. januar 2013 traf afgørelse på ny. gav afslag på refusion af udgifter til sygehusbehandling i Tyskland. klagede den 18. januar 2013 til Patientombuddet over s afgørelse. 

Begrundelse

Forud for indlæggelsen og operationen i Tyskland i perioden fra den 26. september til den 4. oktober 2011 var i et uafsluttet forløb på Sygehus 1 for galdeblærebetændelse, hvor det den 9. september 2011 blev vurderet, at skulle følges på sygehuset med kontroller og ultralydsskanning og et eventuelt kirurgisk tilbud efter 4 uger, hvis der ved ultralydsskanning kunne påvises galdesten.

Den 13. september 2011 blev tilset af en læge på Sygehus 1, som vurderede, at hun ikke havde en akut infektion i galdeblæren, idet havde faldende infektionstal (CRP), ikke havde feber og fremstod velbefindende. Lægen vurderede, at ikke skulle indlægges, men følge planen med kontroller og ultralydsskanning og et eventuelt kirurgisk tilbud efter 4 uger. blev informeret om, at hun skulle søge læge, hvis der i denne periode indtrådte forværring. 

Den 26. september 2011 blev undersøgt hos en alment praktiserende læge i Tyskland, som tog blodprøver, foretog ultralydsskanning og konkluderede, at hun havde galdesten, som blokerede galdegangen og galdeblærebetændelse.

Senere samme dag blev undersøgt på et sygehus i Tyskland, hvor det på baggrund af en fysisk undersøgelse og en ultralydsskanning blev konkluderet, at hun fremstod med trykømhed i maveregionen og en fortykket, væskefyldt galdeblære. Det blev vurderet, at havde akut galdeblærebetændelse, og at der var indikation for indlæggelse til umiddelbar fjernelse af galdeblæren ved en kikkertoperation (laparoskopi). Det fremgår af epikrisen, at man ønskede at operere den 27. september 2011, men at man på grund af manglende operationskapacitet måtte udskyde operationen til den følgende dag, og at man iværksatte behandling med antibiotika.

Den 28. september 2011 fik foretaget en laparoskopisk fjernelse af galdeblæren på sygehuset i Tyskland og blev herefter behandlet med intravenøs antibiotika. På grund af bivirkninger blev denne behandling dog indstillet, og der blev iværksat behandling med et betændelseshæmmende og smertestillende lægemiddel (Novalgin).

Den 4. oktober 2011 blev udskrevet fra hospitalet i Tyskland og ansøgte umiddelbart herefter om refusion af udgifterne til operationen. havde betalt i alt 3.335,62 €, svarende til 24.825,69 kr. for behandlingen (takst 7,44 pr. 4. oktober 2011).

I breve af den 8., den 15. og den 18. januar 2013 har anført, at der ved laparoskopien den 28. september 2011 var tale om en akut operation, hvorfor der ikke var tid til at indhente forhåndsgodkendelse. har videre anført, at det tydeligt fremgår af epikrisen fra sygehuset i Tyskland, at der var tale om en nødssituation, og at det efter omstændighederne ikke var rimeligt og i overensstemmelse med dagældende sygehusbekendtgørelses § 23, stk. 4, at give afslag på refusion af udgifterne til hendes galdeblæreoperation i Tyskland.

har ved brev af den 9. januar 2013 anført, at forud for operationen i Tyskland befandt sig i et uafsluttet forløb på Sygehus 1, hvor hun flere gange var blevet lægeligt vurderet, og at der var planlagt kontroller og ultralydsskanning og et eventuelt kirurgisk tilbud efter en 4 ugers periode, når s lidelse var i en rolig fase, hvis der på dette tidspunkt viste sig indikation for operation. har videre anført, at fik et rettidigt tilbud om ultralydsskanning, og at en efterfølgende eventuel operation skønnes at ville kunne være udført rettidigt. har endvidere anført, at laparoskopisk fjernelse af galdeblæren er sygehusbehandling på hovedfunktionsniveau og er en del af specialet kirurgi, hvor aktiviteten samles på de sygehuse, hvor de fælles akutmodtagelser findes. har ydermere anført, at samling sker med henblik på at øge kvaliteten, og at laparoskopi over tid vil blive forfinet med nye teknologier, hvorfor der er tale om en behandling, der er underlagt planlægning med henblik på at sikre en tilstrækkelig og vedvarende adgang til behandling af høj kvalitet, herunder videre behov for at udnytte økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer i sygehusvæsenet optimalt, hvorfor laparoskopisk fjernelse af galdeblæren er undergivet et krav om forhåndsgodkendelse, inden behandling i et andet EU-land påbegyndes.

Reglerne om forhåndsgodkendelse

Som det fremgår af Patientombuddets afgørelse af den 18. december 2012, er laparoskopisk fjernelse af galdeblæren udelukkende sygehusbehandling i Danmark, og er en behandling som tilbydes på hovedfunktionsniveau på flere af de offentlige hospitaler. s eventuelle ret til refusion skal derfor afgøres efter reglerne i dagældende sygehusbekendtgørelse.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Udgangspunktet om forhåndsgodkendelse ved sygehusbehandling fraviges dog ved akut behandling, idet det selvklart ikke i disse tilfælde er muligt for patienten at nå at ansøge om og eventuelt opnå forhåndsgodkendelse, hvis sygehusbehandlingen i et andet EU-land foretages akut.

Det fremgår af dagældende sygehusbekendtgørelses § 23, stk. 4, at, hvis patienten ikke har fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

Det er Patientombuddets opfattelse, at denne regel finder anvendelse, hvis regionsrådet ikke havde kunnet tilbyde patienten rettidig behandling, såfremt patienten havde søgt forhåndsgodkendelse eller hvis regionsrådet ikke havde kunne stille krav om forhåndsgodkendelse – herunder i de tilfælde, hvor patienten har modtaget akutbehandling i et andet EU-/EØS-land.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Tilskud til s behandling i Tyskland

Patientombuddet kan oplyse, at det for så vidt angår betændelse i galdeblæren er oplyst på www.sundhed.dk, at patienter med akut galdeblærebetændelse, hvis det er praktisk muligt, bør opereres tidligt i forløbet og indenfor 4-5 døgn. Ved en sygehistorie over 4-5 dage foretrækkes konservativ behandling, hvis det er klinisk forsvarligt. 

Det er Patientombuddets vurdering, at den behandling med laparoskopisk fjernelse af galdeblæren, som modtog på Hospitalet i Tyskland, var akutbehandling, og at derfor ikke kunne stille som betingelse for refusion, at skulle have ansøgt om og opnået forhåndsgodkendelse inden operationen.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at den alment praktiserende læge i Tyskland den 26. september 2011 konkluderede,  at havde galdesten, som blokerede galdegangen og galdeblærebetændelse, og at han i umiddelbar forlængelse af undersøgelsen i hans konsultation henviste til at modtage sygehusbehandling samme dag.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at hospitalet i Tyskland samme dag vurderede, at havde akut galdeblærebetændelse, og at der var indikation for indlæggelse til umiddelbar fjernelse af galdeblæren ved laparoskopi.

Det forhold, at en læge på Sygehus 1 tidligere samme måned havde vurderet, at skulle behandles konservativt og eventuelt modtage et kirurgisk behandlingstilbud medio oktober 2011, ændrer ikke herved. Danmark er forpligtet til at anerkende den faglige vurdering, som en læge i et andet EU-/EØS-land måtte foretage med hensyn til behandling, og det fremgår af epikrisen fra hospitalet i Tyskland, at den behandlende læge på baggrund af en aktuel og konkret undersøgelse den 26. september 2011 vurderede, at skulle opereres akut.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det forhold, at man ikke opererede den 27. september 2011, men at man på grund af manglende operationskapacitet udskød operationen til den 28. september 2011 ikke ændrer ved, at der var tale om akutbehandling, idet hun blev opereret inden for de anbefalede 4-5 døgn for akut galdeblærebetændelse.

Det bemærkes, at Patientombuddet på denne baggrund ikke har fundet anledning til at efterprøve, om det i øvrigt ville være berettiget at stille krav om forhåndsgodkendelse med hensyn til laparoskopisk fjernelse af galdeblæren.

Henset til, at modtog akutbehandling på hospitalet i Tyskland, har det heller ikke nogen betydning, om kunne have tilbudt rettidig behandling, sådan som det er oplyst af regionen. Når ansøgeren, som i s tilfælde, har modtaget en akut behandling, som tilbydes tilsvarende i Danmark, har ansøgeren ret til refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land uden yderligere betingelser, idet der ikke kræves henvisning til akut behandling på et sygehus.

Refusion af udgifterne til hospitalsbehandling i Tyskland

I perioden fra den 26. september til og med den 3. oktober 2011 var indlagt på et hospital i Tyskland, hvor hun fik foretaget en operation med laparaskopisk fjernelse af galdeblæren til 2.622,34 € (19.517,03 kr.). betalte i den forbindelse for sengeplads i de 8 indlæggelsesdage med henholdsvis 262,88 € (1.956,51 kr.) for de første 4 dage og 443 € (3.297,07 kr.) for de sidste 4 indlæggelsesdage. betalte videre et tillæg for særlig kalorierig mad under indlæggelsen med 12,59 € (93,70 kr.). samt en række gebyrer (kvalitetsgebyr, uddannelsesgebyr, gebyr for døgnindlæggelse og et omsætningsgebyr) til samlet 134,17 € (998,57 kr.) og fik et hertil et fradrag på 139,36 € (- 1037,20 kr.). I alt betalte 3.335,62 € (24.825,69 kr.) for hospitalsbehandlingen. 

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens Takstvejledning 2011, MDC-gruppe 07, ydelse 08, at laparoskopisk fjernelse af galdeblæren honoreres med 22.643 kr., heri er inkluderet 4 sengedage og mad, medicin og hvad der ellers måtte være fagligt nødvendigt under indlæggelsen.  

Det fremgår af samme vejlednings punkt 3.1.1., at, hvis en patients sengedage overstiger det maksimale antal sengedage, som er dækket af ovennævnte takst, da betales der en langliggertakst på 1.834 kr. pr. sengedag, 2011 tal.

Såfremt s operation med laparoskopisk fjernelse af galdeblæren med 8 dages indlæggelse var blevet udført i Danmark, ville den samlede takst herfor udgøre 29.979 kr., 2011 tal. betalte 24.825,69 kr. for hospitalsbehandlingen. 

Det er Patientombuddets opfattelse, at refusion af udgifter til sygehusbehandling foretaget i et andet EU-/EØS-land ikke kan udgøre mere end regningens beløb. 

På denne baggrund finder Patientombuddet, at er berettiget til 24.825,69 kr. for den hospitalsbehandling, som hun modtog i Tyskland i perioden fra den 26. september til og med den 3. oktober 2011 og ændrer den afgørelse, som traf den 9. januar 2013.

skal udbetale 24.825,69 kr. til . 

Redegørelse for reglerne

Reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land er dels  fastsat ved bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 22-24 i bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

 

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til almenlægehjælp og speciallægehjælp, mens §§ 22-24 i den gældende sygehusbekendtgørelse regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

 

Reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling. Retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark (også) foregår uden for sygehusregi, er efter Patientombuddets opfattelse reguleret af reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.

 

Det fremgår af § 1, stk. 2, i ydelsesbekendtgørelsen, at der blandt andet ydes tilskud til behandling hos alment praktiserende læge (dog kun gruppe 2 sikrede) og behandling hos praktiserende speciallæge. Det fremgår af § 14, at det påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

 

Der stilles ikke efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for at opnå tilskud. 

 

Efter § 22, stk. 1, i sygehusbekendtgørelsen skal regionsrådet – som udgangspunkt efter ansøgning om forhåndsgodkendelse, jf. samme bekendtgørelses § 23, stk. 1, og § 24 – refundere en patients udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land, hvis regionsrådet ikke kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion, jf. bekendtgørelsens § 23, stk. 4.

 

Såvel reglerne i ydelsesbekendtgørelsen som de nævnte regler i sygehusbekendtgørelsen skal ses på baggrund af og fortolkes i overensstemmelse med fællesskabsretten, herunder EU-Domstolens praksis om ret til refusion af udgifter til sundhedsydelser købt eller leveret i en anden medlemsstat.

 

EU-Domstolen har i en række domme fastslået, at retten til ydelser i sundhedsvæsenet i en anden medlemsstat med hel eller delvis refusion af udgifterne fra hjemstaten kan følge direkte af Traktatens bestemmelser om fri bevægelighed for varer og tjenesteydelser. Domstolen har således fastslået, at sundhedsydelser, herunder sygehusbehandling, omfattes af traktatens regler om fri bevægelighed, jf. bl.a. Kohl og Decker-afgørelserne fra 1998 (C-158/96 og C 120/95) og – med hensyn til sygehusbehandling – Vanbraekel (C-368/98) og Smits og Peerbooms (C-157-99). Det indebærer som udgangspunkt, at en patient, som er sygeforsikret i et EU- eller EØS-land, har ret til at få udgifterne til sundhedsydelser leveret eller købt i et andet EU- eller EØS-land refunderet i det omfang, en tilsvarende sundhedsydelse i Danmark helt eller delvist er finansieret af det offentlige sundhedsvæsen.

 

Ifølge EU-Domstolens praksis er en medlemsstat dog under visse betingelser berettiget til at stille krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifterne til en behandling i udlandet, selv om et sådant krav udgør en hindring for den frie bevægelighed. Det gælder blandt andet, når der er tale om en behandling, som er underlagt planlægning med henblik på at sikre, at der i det pågældende medlemsland er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udvalg af behandling af en høj kvalitet eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Kravet om forhåndsgodkendelse må dog ikke række ud over, hvad der er nødvendigt og rimeligt for at varetage de nævnte hensyn, ligesom en ordning med forhåndsgodkendelse skal administreres efter på forhånd kendte, objektive kriterier.

 

EU-Domstolen har i en række domme anerkendt, at et sådant planlægningsbehov i almindelighed gør sig gældende med hensyn til sygehusbehandling, jf. blandt andet sagen Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99, præmis 79). Domstolen har derimod i en række afgørelser fastslået, at en medlemsstat ikke kan stille krav om forudgående godkendelse som betingelse for refusion for udgifter til ydelser hos f.eks. alment praktiserende læge og tandlæge.

 

I domstolens praksis sondres der således i vidt omfang mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling. Denne sondring er baggrunden for, at adgangen til refusion af udgifterne til behandling i et andet EU- eller EØS-land efter dansk lovgivning er reguleret ved sygehusbekendtgørelsen henholdsvis ydelsesbekendtgørelsen.

 

Med hensyn til sondringen mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling anførte domstolen i præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99) følgende: ”Det kan herved undertiden være vanskeligt at foretage en sondring mellem hospitalsydelser og ydelser, der ikke er hospitalsydelser. Navnlig vil visse behandlinger, der ydes i hospitalsregi, men som også kan udføres af en læge i dennes praksis eller i et lægecenter, kunne sidestilles med ydelser, der ikke er hospitalsydelser.” Spørgsmålet var dog ikke omtvistet i den pågældende sag.

 

EU-Domstolen har i sagen C-512/08 anerkendt, at der kan stilles krav om forhåndsgodkendelse vedrørende påtænkt medicinsk behandling, som i en anden medlemsstat foregår uden for hospitalssektoren, når behandlingen kræver anvendelse af tungt udstyr, dvs. højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. Domstolen har i den forbindelse bemærket, at det af præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet-dommen ikke kan udledes, at den omstændighed, at behandlinger - hvortil der kræves anvendelse af tungt udstyr - kan udføres uden for hospitalsregi, bevirker, at betragtningerne vedrørende de tvingende hensyn til planlægningen bliver uden betydning. Der henvises til dommens præmisser 33-36.

 

Af Domstolens afgørelse i sag nr. C-255/09, fremgår det tilsvarende, at kravet om forhåndstilladelse under visse betingelser kan være berettiget i forbindelse med hospitalsbehandling og i forbindelse med lægebehandling, der – selv om den udføres uden for hospitalsregi – kræver adgang til tungt og dyrt udstyr (dommens præmis 74).

 

De hensyn, som ifølge Domstolens praksis efter omstændighederne kan begrunde et krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land, kan i visse tilfælde også gøre et krav om forhåndsgodkendelse berettiget, selv om den udførte behandling ikke er foretaget i sygehusregi i den medlemsstat, hvor behandlingen er udført. Det er således bopælslandets (i dette tilfælde Danmarks) forhold, som er afgørende, når det skal fastlægges, om der er tale om sådanne planlægningsbehov, som indebærer, at det er berettiget at stille krav om forhåndstilladelse. Det er således ikke i sig selv afgørende, om den pågældende behandling i et andet EU- eller EØS-land er udført inden for eller uden for sygehusregi.

 

Bestemmelsen i sygehusbekendtgørelsens § 23, stk. 4, efter Patientombuddets opfattelse i overensstemmelse med fællesskabsretten må fortolkes således, at et regionsråd vil være forpligtet til at yde refusion af udgifterne til en behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, såfremt det ikke efter fællesskabsretten kan anses for berettiget at stille et krav om forhåndsgodkendelse til den pågældende behandling.