Manglende opbevaring af journal

Styrelsen for Patientklager finder grundlag for at kritisere , for manglende opbevaring af s journal vedrørende den behandling, som hun modtog i perioden fra den 10. november til den 22. december 2014.

Styrelsen for Patientklager finder ikke grundlag for at kritisere , for den behandling, som modtog i perioden fra den 10. november til den 22. december 2014.

Afgørelsen træffes af Styrelsen for Patientklager, som den 1. juli 2018 overtog al klagesagsbehandling fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen for Patientklager tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling i , i perioden fra den 10. november til den 22. december 2014.

Klager har blandt andet anført, at ikke blev korrekt medicineret, idet Truxal blev brugt som sovemedicin.

2. At der ikke blev foretaget korrekt opbevaring af s journal vedrørende hendes behandling i , i perioden fra den 10. november til den 22. december 2014.

Klager har blandt andet anført, at slettede s journal. 

BEGRUNDELSE

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 10. november 2014 flyttede 13-årige ind på bostedet .

Ifølge klager har personalet på bostedet brugt Truxal som sovemedicin.

Ifølge udtalelse fra bostedet har maksimalt fået Truxal en gang dagligt. Det var kun den første uge, hun fik Truxal dagligt. Bostedet oplyser videre, at Truxal aldrig er blevet givet til som sovemedicin.

Styrelsen bemærker, at der ikke foreligger journalmateriale vedrørende medicinering af .

Det fremgår af udtalelse fra bostedet, at medicinlisterne blev makuleret efter s fraflytning.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og bostedet om, hvorvidt fik Truxal som sovemedicin. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Styrelsen har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen kan derfor ikke lægge til grund, at man på bostedet gav Truxal som sovemedicin.

Styrelsen finder på den baggrund ikke grundlag for at udtale, at den behandling, som modtog i perioden fra den 10. november til den 22. december 2014 på bostedet , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Klager har til sagen anført, at man på bostedet ikke måtte slette s medicinlister.

Det fremgår af udtalelse fra , at s medicinlister blev makuleret et halvt år efter hendes fraflytning.

Det fremgår videre af udtalelse fra , at en medicinansvarlig doserede s medicin hver mandag.

Styrelsen bemærker, at der ikke er ansat autoriserede sundhedspersoner på bostedet.

I henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning nummer 9019 af 15/01/2013 om sygeplejefaglige optegnelser er der for sygeplejefagligt personale, som ikke er autoriseret, i lovgivningen ikke fastsat regler, der pålægger en pligt til at føre journal, medmindre en sådan pligt overtages ved udførelse af delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver. Korrekt og forsvarlig sygefaglig pleje og behandling forudsætter imidlertid efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser.

Det fremgår videre af vejledningen, at journalen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten.

Endvidere fremgår det, at sygeplejefaglige optegnelser foretaget af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter skal opbevares i mindst fem år regnet fra tidspunktet for den senest foretagne optegnelse.

Det er styrelsens vurdering, at vejledningen ligeledes omfatter ikke-autoriseret personale, som foretager lægeforbeholdt virksomhed.

Styrelsen kan hertil oplyse, at medicinlister er en del af patientjournalen.

Det er styrelsens opfattelse, at medicinhåndtering, såsom medicindosering, er en lægeforbeholdt virksomhed.

Det er således styrelsens vurdering, at eftersom der blev udført lægeforbeholdt virksomhed på bostedet, var der en pligt til at journalføre medicindoseringen, ligesom journalen for dette burde have været opbevaret i fem år fra den sidst foretagne optegnelse.

Styrelsen finder på den baggrund, at ikke sikrede en tilstrækkelig opbevaring af s journal vedrørende den behandling, som hun modtog i perioden fra den 10. november til den 22. december 2014.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet

• 1. Styrelsen for Patientklager, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Styrelsen for Patientklager kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.

Stk. 2. Styrelsen for Patientklager træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9.