Kritik for ikke at udlevere både læge- og sygeplejejournal

Vi giver kritik til:

• Hospital A for håndteringen af dit ønske om aktindsigt.

Det betyder, at Hospital A ikke har behandlet dit ønske om aktindsigt efter reglerne.

Du kan læse mere på de næste sider.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik fuld aktindsigt i din søns, , journal første gang, du bad om det.

Sagsfremstilling

Vi har lagt vægt på oplysningerne i journalen, hvis der ikke står andet.

Den 19. juni 2022 fødte du tvillinger på Hospital B. I blev indlagt efter fødslen.

Den 22. juni 2022 blev I overflyttet til Hospital A. Du bad efterfølgende om aktindsigt i din søns journal. 

Den 8. august 2022 sendte Hospital A en kopi af journalen til din e-boks.

Den 14. oktober 2022 sendte Hospital A en kopi af journal inklusiv sygeplejenotater til din e-boks. Dette skete efter et ønske, du havde haft til en mundtlig samtale den 3. oktober 2022.

Du har oplyst, at du var indlagt med din mand, og jeres nyfødte tvillinger. Du ønskede at klage over din søns forløb. Du ringede derfor til Hospital A og bad om aktindsigt i din søns fulde journal. Denne modtog du fem dage senere. Du undrede dig over, at der ikke var skrevet et notat i det halvandet døgn, som din søn var blevet svigtet i. I forbindelse med en samtale med en læge på Hospital A blev I gjort opmærksomme på, at I ikke havde modtaget den korrekte journal. Alle de vigtige dele af journalen manglede.

Hospital A har oplyst, at den journal, de normalvis sender til forældre, der ønsker aktindsigt, er den, der kommer frem under ”læge” i den elektroniske journal. Det er typisk den lægefaglige vurdering, som forældrene er interesserede i. Nogle sygeplejenotater kommer til at fremgå af denne udskrift.

Hospital A har også oplyst, at den journal, der kommer frem under ”Total RM” også indeholder notater fra sygeplejersker og andre sundhedspersoner. Denne journal er meget omfangsrig, når den printes. Det skyldes meget standarttekst. Derfor udleverer de normalt ikke kopi af dette journalmateriale til forældre, medmindre forældrene specifikt beder om alt journalmateriale.

Begrundelse

Reglerne om aktindsigt

Den person, der har forældremyndighed over et barn under 18 år, har normalt ret til aktindsigt i barnets journal. Det gælder dog kun, når det er nødvendigt for at varetage barnets interesser.

En patient har ret til aktindsigt i sin journal.

En patient har ret til at få hele journalen udleveret. Det gælder derfor også materiale, som fx lægeerklæringer, røntgenbilleder eller -beskrivelser og resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb. Materialet skal dog have betydning for diagnose, behandling eller observationer.

Retten til aktindsigt omfatter den fælles journal, og dermed både de lægefaglige og de sygeplejefaglige notater, og de øvrige oplysninger i journalen, som andre sundhedspersoner har skrevet.

Hvis patienten beder om aktindsigt i den fulde journal, har patienten krav på at få tilsendt den fælles journal. Et behandlingssted kan dog vejlede patienten om, at den fælles journal kan være omfangsrig. Ligheder og forskelle kan også blive forklaret. Behandlingsstedet kan tilbyde alene at sende den lægefaglige journal. Hvis patienten accepterer dette, vil det være tilstrækkeligt blot at sende den lægefaglige journal.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Hospital A for den måde, de har behandlet dit ønske om aktindsigt på.

Vi har lagt vægt på, at:

• du bad om fuld aktindsigt i din søns journal.
• du kun fik udleveret de lægefaglige notater.
• Hospital A ikke havde lavet en aftale med dig om, at det var tilstrækkeligt kun at sende de lægefaglige notater.
• du derfor burde have fået tilsendt både lægefaglige notater og sygeplejefaglige notater fra din søns journal.
• du derfor ikke fik fuld aktindsigt i din søns journal første gang, du bad om det.

Hospital A har derfor handlet i strid med reglerne om aktindsigt.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• 1, stk. 2, om klager over aktindsigt

Bekendtgørelse nr. 210 af 27. januar 2022 af sundhedsloven:

• 14 om repræsentation
• 37, stk. 1, om retten til aktindsigt

Vejledninger

Vejledning nr. 9118 af 26. januar 2022 om aktindsigt i patientjournaler og om videregivelse af helbredsoplysninger til afdødes nærmeste pårørende:

• Punkt 2 om omfanget af retten til aktindsigt