Transkønnet havde ret til behandling i udlandet

Vi ændrer afgørelsen fra Region

• om forhåndsgodkendelse til behandling i udlandet.

Det betyder, at du havde ret til at få godkendt den ønskede behandling i udlandet på forhånd.

Du kan læse mere på de næste sider.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du fik afslag på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland.

Sagsfremstilling

I januar 2021 blev du godkendt til nedre kønsmodificerende kirurgi. Du havde allerede i 2013 fået fjernet dine bryster for at opnå en mere maskulin fremtoning.

Den 1. marts 2021 søgte du regionen om forhåndsgodkendelse til fjernelse af de kvindelige kønsorganer og skede, lukning af skede og konstruktion af penis (metoidioplastik).

Den 15. marts 2021 gav regionen dig afslag på forhåndsgodkendelse. Du fik afslag, fordi regionen mente at kunne tilbyde dig den ønskede behandling rettidigt i Danmark. Regionen oplyste i den forbindelse, at Gynækologisk Afdeling, kunne tilbyde en operation til fjernelse af de kvindelige kønsorganer og lukning af skede om 1 år, mens afdelingen for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling, kunne tilbyde en tid til konstruktion af penis (metodioplastik) 2-5 år efter første operation.

Vi har derfor lagt til grund, at regionen kunne tilbyde dig behandling senest den 15. marts 2027, hvilket er 6 år fra deres afgørelse.

Du har oplyst, at du ved en operation i Tyskland kun ville skulle gennemgå én operation, mens du i Danmark ville skulle gennemgå to operationer. Operationen i Tyskland måtte derfor efter din opfattelse være mere skånsom.

Du har også oplyst, at en ventetid på 3-6 år fra tidspunktet for regionens afgørelse ikke kan anses for at være rettidig behandling. Du har i den forbindelse henvist til Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitet. Du har blandt andet fremhævet, at det fremgår af vejledningen, at kønsmodificerende kirurgi bør tilbydes indenfor rimelige tidsfrister, i betragtning af at kønsligt ubehag kan være forbundet med en betydelig påvirkning af den enkeltes livssituation, og at den enkelte kan have haft lange udrednings- og behandlingsforløb. Du har også henvist til nogle af vores offentliggjorte afgørelser.

Du har også oplyst, at du oplever enorme gener i dit dagligdagsliv. Du undgår blandt andet Du kan heller ikke på lige fod med dine jævnaldrende Du har oplyst, at du konstant skal overveje , hvilket nedsætter din livskvalitet betydeligt, da der er forskellige sociale aktiviteter, du ikke kan deltage i og ofte må afslå. Desuden påvirker dit kønslige ubehag din livskvalitet i så høj grad, at det har konsekvenser for dit mentale helbred og din sindstilstand.

Vi har i forbindelse med sagens behandling stillet spørgsmål til Retslægerådet.

Retslægerådet har oplyst, at en kønsskifteoperation i Danmark senest den 15. marts 2027 var rettidig behandling efter en sundhedsfaglig vurdering. Retslægerådet har dog også oplyst, at datoen er forbundet med meget stor usikkerhed.

I et uddybende svar har Retslægerådet oplyst, at det ikke er muligt, at besvare fyldestgørende, om der var tale om rettidig behandling. Det skyldes, at der ikke er tale om en konkret dato, men en forventet tidsangivelse, hvilket må anses som et servicemål i forhold til længden af en venteliste. Retslægerådet oplyser, at der ved kønsskifteoperation ikke er konkrete grænser for tidsinterval, fra indikationen for operation stilles, til operationen gennemføres, som der er ved visse akutte tilstande.

Du har hertil igen henvist til Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitet om, at kønsmodificerende kirurgi bør tilbydes indenfor rimelige tidsfrister.

Vi har derfor også stillet spørgsmål til Sundhedsstyrelsen. Styrelsen har dog svaret, at de ikke foretager detaljerede vurderinger af enkelte patientforløb.

Du har hertil indsendt et referat fra et statusmøde af 22. juni 2021 mellem Sundhedsstyrelsen og regionerne om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold. Sundhedsstyrelsen pointerede heri, at Region har en forsyningsforpligtelse, da de som de eneste i landet kan udføre nedre kønsmodificerende kirurgi, og at ventetiden og den manglende kapacitet ikke var acceptabel.

Begrundelse

Reglerne om forhåndsgodkendelse til behandling i et andet EU/EØS-land

Retten til forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion af udgifter til behandling i et andet EU/EØS-land kræver normalt, at patienten er henvist. Det skyldes, at en patient normalt skal være henvist til behandling på et sygehus i Danmark for at få behandling. Kravet om at være henvist gælder derfor også, når behandlingen sker på et sygehus i et andet EU/EØS-land.

Retten til forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion kræver også, at der er tale om samme eller lignende behandling. Regionen kan således kun give forhåndsgodkendelse for udgifter til samme eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen i Danmark.

Regionen kan nogle gange kræve forhåndsgodkendelse, når behandlingen skal foregå i et andet EU/EØS-land. Det betyder, at regionen kan kræve at godkende behandlingen inden behandlingen sker. Det gælder, når behandlingen er en specialfunktion efter Sundhedsstyrelsens specialevejledninger, eller når behandlingen kræver indlæggelse i mindst én nat.

Regionen kan dog give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis regionen kan tilbyde patienten rettidig behandling. Det betyder, at regionen skal kunne tilbyde patienten behandling inden for en lægelig forsvarlig tid.

Det er en læge, der vurderer, om behandlingen er rettidig. Det sker ud fra en vurdering af sygdommen, baggrunden for sygdommen, den forventede udvikling og omfanget af fx smerter eller funktionsnedsættelse. De danske regler om behandlingsgaranti og andre regler om ventetider har ikke betydning ved vurderingen. Ressourcer har heller ikke betydning for, om behandling kan tilbydes inden for en lægelig forsvarlig tid.

Praksis

Dom fra Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol

Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol har afsagt dom i en litauisk sag omkring nedre kønsmodificerende kirurgi fra kvinde til mand. Sagsøgeren havde fået fjernet brystet og havde søgt om nedre kønsmodificerende kirurgi. Litauen havde regler om anerkendelse af transseksuelles rettigheder, men på det pågældende tidspunkt var der ikke fastsat regler, der muliggjorde nedre kønsmodificerende kirurgi. Der blev dog arbejdet med det. På tidspunktet for dommen havde Litauen stadig ikke fastsat regler, der muliggjorde nedre kønsmodificerende kirurgi. Ifølge domstolen var det forhold, at der var gået 4 år fra sagsøgerens ansøgning om operation, i strid med artikel 8 i den europæiske menneskerettighedskonvention.

Artikel 8 handler om, at alle har ret til respekt for sit privatliv og familieliv.

Vores praksis

Ved vurderingen af, om en patient kan tilbydes rettidig behandling i Danmark skal der ikke kun tages hensyn til den objektive medicinske helbredstilstand, men også arten af patientens handicap og en eventuel, væsentlig indskrænkelse af dagligdagen og patientens mulighed for at føre et normalt liv i venteperioden.

Regionen kan ikke afslå en ansøgning om forhåndsgodkendelse med den begrundelse, at patienten kan tilbydes rettidig behandling i Danmark, hvis regionen ikke samtidigt giver et konkret tilbud om behandling. Ellers vil det være i strid med den frie bevægelighed af sundhedsydelser, der gælder efter EU-retten. Behandlingstilbuddet skal være konkret både i forhold til indholdet af behandlingen og tidspunktet for behandlingen.

Det anses for et tidsmæssigt tilstrækkeligt tilbud om behandling, når regionen oplyser patienten om en periode for, hvornår behandling kan tilbydes i Danmark. Det skyldes, at patienten bliver bekendt med, hvornår behandling senest kan tilbydes i Danmark. Patienten kan dermed forholde sig til, om man ønsker at vente på behandlingen i Danmark eller ønsker at tage imod tilbuddet om behandling i udlandet uden forhåndsgodkendelse.

Vores resultat

Vi vurderer, at du havde ret til forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland.

Vi har lagt vægt på, at:

• du var henvist og indstillet til fjernelse af de kvindelige kønsorganer, lukning af skede og konstruktion af penis (metoidioplastik) på et dansk sygehus.
• der er tale om lignende behandling, som den behandling, du ville være blevet tilbudt i Danmark, da operationerne i Danmark og Tyskland er sammenlignelige.
• regionen kunne kræve forhåndsgodkendelse, da der er tale om højt specialiseret behandling, som i Danmark kun udføres på . Der var dermed tale om en specialfunktion.
• der ikke er en lægelig retningslinje for, hvor hurtigt efter indstilling til nedre kønsmodificerende kirurgi operationen skal/bør foretages.
• ressourcer ikke har betydning ved vurderingen af, om regionen kunne tilbyde dig rettidig behandling i Danmark.
• påvirkningen af din livskvalitet bør inddrages ved vurderingen af, om en ventetid på op til 6 år var rettidig behandling.
• en ventetid på 4 år ifølge Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol er i strid med artikel 8 i den europæiske menneskerettighedskonvention.
• den europæiske menneskerettighedskonvention er implementeret i dansk ret. Det betyder, at konventionen finder direkte anvendelse i Danmark. De danske regler skal derfor fortolkes i overensstemmelse med konventionen.
• en ventetid på op til 6 år derfor ikke er et tilbud om rettidig behandling.
• regionen dermed ikke kunne give dig afslag på forhåndsgodkendelse med den begrundelse, at du kunne tilbydes rettidig behandling i Danmark.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 15. marts 2021 om forhåndsgodkendelse til behandling i udlandet.

Regionen skal derfor give dig forhåndsgodkendelse.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• 6, stk. 1, nr. 15, om klager over regionens afgørelser om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land

Bekendtgørelse nr. 210 af 27. januar 2022 af sundhedsloven:

• 89 a, stk. 1, om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land

Bekendtgørelse nr. 657 af 28. juni 2019 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen):

• 31 om betingelserne for refusion af udgifter til sygehusbehandling i andre EU/EØS-lande
• 31, stk. 2, om samme eller lignende behandling
• 31, stk. 3, om henvisning
• 34, stk. 2, nr. 1, om krav om forhåndsgodkendelse
• 35, nr. 1, om rettidig behandling

Bekendtgørelse nr. 20 af 11. juni 1953 angående Danmarks ratifikation af konvention til beskyttelse af Menneskerettigheder og grundlæggende Frihedsrettigheder (den europæiske menneskerettighedskonvention):

• Artikel 8 om retten til respekt for privatliv og familieliv

Domme

Vi har brugt følgende dom fra Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol ved vurderingen af din sag:

• Sagen om L. mod Litauen (ansøgningsnr. 27527/03), afsagt den 31. marts 2008

Vejledninger

Sundhedsstyrelsens specialevejledning for Plastikkirurgi af 4. juni 2018

Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold fra 2018

• Punkt 3 om generelt
• Punkt 11 om rettigheder

Indenrigs- og Sundhedsministeriets vejledning nr. 9733 af 5. juli 2016 om grænseoverskridende sundhedsydelser i EU/EØS-lande (regler i medfør af patientmobilitetsdirektivet):

• Punkt 6.1.4.3 om rettidig behandling
• Punkt 6.1.4.5 om konkret tidspunkt for behandling

Offentliggjorte afgørelser

Vi har også brugt en eller flere af vores offentliggjorte afgørelser som vejledning ved vurderingen af din sag. Du kan finde vores offentliggjorte afgørelser på vores hjemmeside stpk.dk:

• 17SPS52, offentliggjort den 21. september 2017
• 17SPS48, offentliggjort den 4. september 2017