Forkert væskebehandling af patient med meningitis

Der gives kritik til:

• Hospital A for behandlingen på Akutklinikken den 13. januar.

Der gives ikke kritik til:

• Hospital B for behandlingen på Traumecenteret den 13. januar og den 14. januar 2022.

Det betyder, at behandlingen på Akutklinikken, Hospital A var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. Klagepunkt

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling i Akutklinikken, Hospital A den 13. januar 2022.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• ikke modtog en sundhedsfaglig forsvarlig behandling, herunder at der ikke blev givet den relevante væske intravenøst.

Sagsfremstilling

Vi har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

var kendt med Sjøgrens Sygdom og havde i 2019 haft skjoldbruskkirtelkræft, hvor hun i den forbindelse havde fået fjernet skjoldbruskkirtlen.

Den 13. januar 2022 kl. 07.26 blev 43-årige indlagt på Akutklinikken, Hospital A, da hun var akut påvirket, havde nedsat bevidsthed og havde haft kvalme og opkast gennem fem dage.

Hun blev modtaget ved akut kald, som udløses, når en ambulance melder en ustabil patient eller hvis en patient efter ankomsten viser sig at være ustabil. Der blev tilkaldt et akutteam, som er et team bestående af sundhedspersonale med de relevante kompetencer.

Der blev ligeledes under modtagelsen foretaget en objektiv undersøgelse og ordineret blodprøver, antibiotika, CT-scanning af hjernen samt EEG, som er en undersøgelse, der registrer hjernens impulser.
De første blodprøver viste hyponatræmi, som er en tilstand, hvor der er lavt saltindhold i blodet, og blev derfor behandlet med tilførsel af salt i form af infusion af natriumklorid 100 ml pr time. Blodprøver viste endvidere akut nyresvigt, som er en tilstand, hvor nyrerne ikke udskiller urin, og blev derfor behandlet med tilførsel af vand i form af infusion af glukose til hurtig indgift.

Der blev efterfølgende foretaget lumbalpunktur, idet der blev mistænkt en meningitis. Dette er en undersøgelse, hvor det undersøges, om der er bakterier i rygmarvsvæsken. Under denne undersøgelse fik et kortvarigt krampeanfald, der blev behandlet med Stesolid. Kort tid efter udviklede snorkende vejrtrækning og var ukontaktbar i en periode på mere end 30 min. Herefter blev der tilkaldt en intensivlæge, s luftveje blev sikret ved intubation, og hun blev tilkoblet en respirator.
Lumbalpunkturen viste, at havde meningitis forårsaget af bakterien pneumokokker, og antibiotikabehandlingen blev derfor tilpasset.

blev overflyttet til Traumecenteret, Hospital B og afgik ved døden dagen efter. Kort forinden overflytningen fik hun fortsat både infusion af isoton natriumklorid 100 ml i timen og infusion af glukose.

Det fremgår af klagen, at Akutklinikken gav glukose væske i stedet for saltvand, som havde betydning for, at s hjerne svulmede op og trykket i hovedet steg. Ved ankomst til Traumecenteret på Hospital B var indholdet af natrium i blodet lavt.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Vi tager ved vores vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved vores praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Vi har således ved vores afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi vurderer, at der er grundlag at kritisere Akutklinikken, Hospital A for behandlingen:

Vi har lagt vægt på, at:

• ved de første objektive undersøgelser fremstod med stirrende øjne, var desorienteret, og blodprøve viste Natrium på 125. Der mistænktes, at hendes symptomer skyldtes hyponatræmi, som er en tilstand med lavt saltindhold i blodet, hvorfor blev behandlet med infusion af isoton natriumklorid 100 ml med henblik på at hæve blodets saltindhold. Efterfølgende konstateres det, at havde akut nyresvigt og dette blev behandlet med infusion af glukose, der ikke indeholder natrium og derfor ville medvirke til at sænke blodets saltindhold.
• Akutklinikken, Hospital A ikke handlede sundhedsfagligt forsvarligt, idet afdelingen ikke var tilstrækkelig opmærksom på, at infusionen af isoton glukose resulterer i, at glukose hurtigt optages af kroppens celler således, at der i praksis udelukkende tilføres vand. Det fremgår af medicin.dk, at forsigtighed tilrådes ved infusion af glukose ved hyponatræmi, og at hypotone væsker kan medføre hævelse af hjernen, idet de trækker vand ind i cellerne. Det var derfor ikke sundhedsfaglig forsvarligt, at med akut nyreinsufficiens blev sat i væskebehandling med glukose, da der allerede på et tidligt tidspunkt var mistanke om meningitis (neuroinfektion) og dermed øget risiko for en mere kritisk tilstand i form af væskeophobning i hjernen. Det var ligeledes under den faglige norm at behandle nyresvigt med vand uden at mistænke, at det vil forværre hyponatræmien og forværre hævelsen i hjernen.
  
  Styrelsen kan hertil oplyse, at behandlingen af hyponatræmi sædvanligvis er infusion af natriumholdige væsker, hvor udviklingen af natrium i blodet følges tæt for at sikre en kontrolleret korrektion. Endvidere kan styrelsen oplyse, at hyponatræmi med natrium på 125 ikke i sig selv er en alvorlig tilstand, men hos patienter med svært påvirket bevidsthed kan tilstanden være kritisk. I henhold til normen for den almindelige anerkendte standard på området og regionens retningslinje for udredning og behandling af voksne med hyponatræmi skal behandlingen startes umiddelbart via Intensiv Afdeling.

• Akutklinikken, Hospital A burde derfor have iværksat og målrettet korrektion af hyponatræmi på et tidligt tidspunkt, ligesom at det burde være foregået i regi af Intensiv Afdelingen eller under monitorering på et tilsvarende niveau, idet var bevidsthedspåvirket.
• havde snorkende vejrtrækning og var ukontaktbar med GCS til 3 i en periode på mere end 30 min efter krampeanfaldet i forbindelse med lumbalpunkturen. GCS er en forkortelse af Glasgow Coma Scale, der er en internationalt anerkendt metode til at monitorere ændringer i bevidsthedsniveau hos patienter, der scores på en skala fra 3-15, hvor 15 betyder, at patienten har normal reaktion på smerte. Det fremgår af normen for den almindelige anerkendte standard på området og regionens retningslinje om behandling af akut bakteriel meningitis hos voksne, at Intensiv Afdeling skal kontaktes med henblik på vurdering af behovet for intensiv terapi, hvis den kliniske tilstand forværres, herunder ved ukontrolleret uro og kramper eller hvis GCS er mindre end 10. Intensiv Afdelingen burde derfor være blevet kontaktet, og behandlingen burde være overgået hertil tidligere i forløbet.
  
  Videre kan styrelsen oplyse, at der ved meningitis opstår skader på hjernens celler og det kan føre til at der trænger væske ind i hjernen. Samtidig vil hyponatræmi forværre denne tilstand og skal hos patienter med meningitis behandles akut med tilførsel af natrium i høj koncentration. Ophobning af væske i hjernen er en meget kritisk tilstand fordi hjernen hæver og hjernekassen ikke samtidig har mulighed for at udvide sig, som følge heraf tager hjernen derfor skade.  
• modtog på baggrund af ovenstående ikke en tilstrækkelig behandling den 13. januar 2020, idet der ikke var den nødvendige opmærksomhed på saltbalancen i blodet, herunder monitorering og forsøg på korrektion heraf samt irrelevant indgift af væske med glukose. Ligesom at afdelingens håndtering af det markante fald i GCS (bevidsthedsniveau) ikke var tilstrækkelig, idet afdelingen burde have observeret hende på intensivt niveau og intuberet på et tidligere tidspunkt.

Vi finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 13. januar 2020 på Akutklinikken, Hospital A ikke var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. Klagepunkt

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Traumecenteret, Hospital B, den 13. januar og den 14. januar 2022.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• ikke modtog en sundhedsfaglig forsvarlig behandling, herunder at der ikke blev givet den relevante væske intravenøst.

Sagsfremstilling

Vi har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 13. januar 2022 blev overflyttet til Traumecenteret, Hospital B, idet hun skulle modtage videre behandling af menigitis. Hendes blodtryk var faldet på grund af mistanke om forhøjet tryk i hovedet. Ved ankomsten var bedøvet med anæstesimidler og der blev foretaget en objektiv undersøgelse og igangsat behandling.

Tilstanden blev hurtigt kritisk, de pårørende blev tilkaldt og der blev informeret om, at behandlingen var udsigtsløs. Behandlingen blev stoppet, den 14. januar 2022 kl. 10.58.

Begrundelse

Vi henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1 vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Traumecenteret, Hospital B for behandlingen den 13. og 14. januar 2022.

Vi har lagt vægt på, at:

• der blev foretaget en sundhedsfaglig forsvarlig behandling den 13. januar og den 14. januar 2022, idet der ved ankomsten blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvor hun fandtes med lysstive dilaterede pupiller, og blodtrykket var lavt (75/45). Der blev på tilstrækkelig vis vurdereret, at havde tegn på svært forhøjet tryk i hovedet. I forbindelse med ankomsten til Traumecenteret blev der iværksat behandling med hyperton saltvand (saltvand, der får væske til at trække sig ud af celler), og der blev givet blodtryks understøttende behandling med infusion, til der var opnået et middel blodtryk på 80. Der blev på hensigtsmæssig vis skiftet bedøvelsesmiddel, hovedgærdet blev løftet og der blev iværksat måling af trykket i hjernen
• det fremgår af normen for den almindelige anerkendte standard og en anbefaling i Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin “Neuroprotektion hos kritisk syge med potentielt forhøjet intrakranielt tryk”, at der anbefales respiratorbehandling og muskelblokade, P-CO 4,5-5,5, middel blodtryk over 80, løftet hovedgærde og hyperton saltvand ved tegn på afklemning af nerver og blodforsyning.
• derfor efter ankomsten til Hospital B’s Traumecenter modtog relevant behandling af såvel meningitis som hyponatræmi og det forhøjede tryk, som hun havde i hjernen.

Vi finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 13. januar 2022 til den 14. januar 2022 på Traumecenteret, Hospital B var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Regler

Vi har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed