Overdosering af Amlodipin til et spædbarn

Der gives kritik til:

• , for behandlingen på Børneafdelingen den 22. juni 2022.
  
  
• , for behandlingen på Børn og Unge Afdelingen den 9. august 2022.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. Klagepunkt

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på i perioden fra den 22. til den 23. juni 2022.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• fejlagtigt fik tidobbelt dosis Amlodipin (middel mod forhøjet blodtryk).

Sagsfremstilling

Vi har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 22. til den 23. juni 2022 var nyfødte indlagt på Neonatalafdelingen på . var født for tidligt. 

Den 23. juni 2022 blev det opdaget, at dagen forinden havde fået ti gange dosis Amlodipin. Personalet kontaktede herefter giftlinjen, som oplyste, at toksisk dosis er over 0,3 mg/kg, og havde fået 0,69 mg/kg. Giftlinjen oplyste endvidere, at symptomerne på forgiftning, herunder blodtryksfald, kvalme, opkast og motorisk uro, ville vise sig inden for de første par timer, men havde været i sin vanlige tilstand i perioden.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Vi tager ved vores vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved vores praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Vi har således ved vores afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• ikke blev behandlet på relevant og tilstrækkelig vis, idet han fik ti gange den ordinerede dosis Amlodipin ved en fejl, som kunne skyldes en forkert omregning mellem milligram, mikrogram og milliliter
• s dosis ikke blev kontrolleret på faglig forsvarlig vis med henblik på at vurdere, om den dosis, der skulle gives, var forenelig med de almindelige anbefalinger for det aktuelle præparat til et barn med den angivne vægt.

Vi finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 22. til den 23. juni 2022 på var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. Klagepunkt

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på den 9. august 2022.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• fik tidobbelt dosis Amlodipin ved en fejl.

Sagsfremstilling

Vi har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 9. august 2022 fik atter en tidobbelt dosis Amlodipin på , hvor han fik 2,56 mg i stedet for 0,256 mg. Dette blev opdaget 10 minutter efter, hvor man sugede halvdelen af det måltid, han havde fået forinden, op igen samt efterfølgende skyllede saltvand ind i ventriklen. Giftlinjen blev kontaktet, hvorved der blev anbefalet aktiv kulbehandling, såfremt symptomer skulle fremkomme. Amlodipinbehandlingen blev efterfølgende pauseret, og der blev givet 0,25 gram kul opløst i 10 ml sterilt vand.

Det fremgår af klagen, at fejlen sandsynligvis skyldtes en systemfejl på hospitalerne, eftersom den samme fejl skete to gange på to forskellige sygehuse.

Begrundelse

Vi henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1 vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• ikke blev behandlet på relevant og tilstrækkelig vis, idet han fik ti gange den ordinerede dosis Amlodipin ved en fejl, som kunne skyldes en forkert omregning mellem milligram, mikrogram og milliliter
• s dosis ikke blev kontrolleret på faglig forsvarlig vis med henblik på at vurdere, om den dosis, der skulle gives, var forenelig med de almindelige anbefalinger for det aktuelle præparat til et barn med den angivne vægt.

Vi finder på den baggrund, at den behandling, som   modtog den 9. august 2022 på , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Regler

Vi har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed