Patient har ret til en blivende tandsundhedsgevinst

Afgørelse

Vi ændrer delvist afgørelsen fra Region A:

• om tilskud til tandpleje.

Det betyder, at du har ret til tilskud til tandpleje til nogle af de ansøgte behandlinger.

Det betyder også, at du har ret til at få forlænget din midlertidige tilskudsbevilling til tandpleje.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til tandpleje.

Sagsfremstilling

I 1999 blev du opereret og fik strålebehandling for brystkræft i højre bryst med spredning til lymfeknuderne i armhulen. I 2015 blev du opereret for brystkræft i venstre bryst. På grund af kræftspredning til knoglerne blev du efterfølgende opstartet i antiøstrogen behandling med Denosumab. I 2019 overgik du til behandling med Ribociclib på grund af fornyet udvikling af kræften.

I juni 2021 blev du opstartet i behandling med kemoterapi i kombination med Denosumab på grund af fornyet udvikling og spredning.

Efter ansøgning fik du en tidsbegrænset tilskudsbevilling til tandpleje gældende i et år fra den 29. januar 2021 på grund af betydelige tandproblemer som følge af mundtørhed.

Den 8. januar 2022 modtog regionen din ansøgning om forlængelse af din tilskudsbevilling til tandpleje. Der var vedlagt et prisoverslag fra din tandlæge af 14. december 2021. Du søgte om tilskud til behandling i form af undersøgelse, tandrensning, individuel forebyggende behandling, diverse røntgenbilleder, flerfladet plastfyldning på tænderne 6+ og 3+, en enkeltfladet plastfyldning på tand +3, kronebehandling af tand 4+ og en operativ rodspidsamputation på tand +5 til en samlet pris på 20.054,09 kr.

I den efterfølgende periode var regionen i løbende korrespondance med din tandlæge med henblik på fremsendelse af supplerende oplysninger.

Den 30. maj 2022 indsendte din tandlæge yderligere oplysninger til regionen. Det fremgik heraf, at du ikke havde haft mulighed for at komme på klinikken tidligere, da du havde været indlagt i tre måneder på grund af en brækket ankel.

Din tandlæge oplyste også, at du havde lidt murren/ømhed fra vestre side af overkæben. Du var meget mundtør, og spejlet hang i på kinderne, ligesom mundhulen generelt så tør ud. Dertil var dit tandkød let hævet og kanten af tandkødet var rød ved alle tænder.

Din tandlæge oplyste hertil, at mundtørheden måtte skyldes al den medicin, som du tog på grund af kemoterapien. Din tandlæge oplyste afslutningsvist, at det var vigtigt, at du undgik at få fjernet flere tænder på grund af risiko for osteonekrose.

Vi har ikke oplysninger om, at du var til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje efter ansøgningen.

Den 10. juni 2022 sendte regionen sin påtænkte afgørelse om afslag til dig. Regionen vurderede, at den ansøgte behandling ikke havde årsagssammenhæng med din kemoterapi. Det var derimod en følge af din behandling med medicintypen Bisfosfonat. Regionen vurderede dertil, at et enkelt cariesangreb ikke kunne anses for at være et betydeligt tandproblem.

Den 14. juni 2022 sendte du dine indsigelser til regionens påtænkte afgørelse. Du oplyste, at den pågældende medicin var en følge af kemoterapien, som var ordineret af din onkolog. Du ønskede i den forbindelse, at du blev undersøgt af Behandlingssted 1s tandlæge på Tand-, mund- og kæbekirurgisk Afdeling med henblik på at få deres vurdering.

Den 15. juni 2022 modtog regionen et nyt prisoverslag fra din tandlæge. Du søgte om tilskud til behandling i form af undersøgelse, tandrensning, individuel forebyggende behandling, diverse røntgenbilleder, flerfladet plastfyldning på tænderne 6+ og 3+, kronebehandling af tand 4+ og en operativ rodspidsamputation på tand +5 til en samlet pris 21.444,18 kr.

Den 20. juni 2022 traf regionen endelig afgørelse, hvor de fastholdt deres afslag på tilskud til tandpleje. Den ansøgte tandbehandling vedrørende tænderne +5 og 4+ var nødvendig, fordi du ikke måtte få fjernet tænder på grund af din behandling med medicintypen Bisfosfonat (Denosumab). Derudover skyldtes behandlingsbehovet af tand +3 ikke caries som følge af mundtørhed. Regionen lagde hertil vægt på, at et enkelt cariesangreb i tand 3+ ikke var et betydeligt tandproblem.

Du har oplyst, at regionen i deres afgørelse ikke har kommenteret på dine indsigelser vedrørende din medicin, ligesom regionen heller ikke har svaret på dit ønske om at blive undersøgt af Behandlingssted 1s tandlæge.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Regionen kan give et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der har fået kemoterapi. Det er et krav, at patienten har fået betydelige tandproblemer som følge af behandlingen.

Regionen kan give tilskud til tandproteser, forebyggelse og behandling, som patienten har behov for på tidspunktet for ansøgningen.

Regionen skal lave en vurdering af, om tandproblemerne er en følge af kemoterapi. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen. Patienten har ikke ret til tilskud, hvis problemerne er opstået før behandlingen.

Regionen skal lave en helhedsvurdering af patientens tandstatus, hvis en patient har ret til tilskud. Regionen skal vurdere det dokumenterede behov for behandling og de muligheder, der er for behandling. Regionen skal derfor også vurdere, om bevillingen skal omfatte tilskud til forebyggende behandling, selvom der ikke er søgt om det. Forebyggende behandling kan fx være afpudsning, tandrensning, kontrol og instruktion. Regionen skal også være opmærksom på, at behandlingen bør medføre en blivende gevinst for patientens tandsundhed.

Regionen kan tidsbegrænse en bevilling til patienter, der har fået kemoterapi for en kræftsygdom. Regionen kun kan give tilskud, så længe der er behov for en særlig indsats. Det er fordi, produktionen af spyt typisk bliver normal ½-1 år efter kemoterapien er stoppet.

Når en patient én gang er optaget i tilskudsordningen, kan regionen kun stille krav om, at der skal være årsagssammenhæng mellem behovet for behandling og patientens kemoterapi. Regionen kan derfor ikke kræve, at patienten igen skal opfylde betingelsen om at have betydelige tandproblemer, når patienten søger om en forlængelse af sin tidsbegrænsede bevilling.

Mundtørhed

Spytkirtlerne bliver typisk påvirkede af kemoterapi. Det kan give tørhed i munden og nedsat produktion af spyt, som kan føre til tandproblemer.

Når en patient får tørhed i munden, ændrer slimhinden i munden sig. Slimhinden bliver mere glat og øm, og ved en tandundersøgelse vil tandlægens spejl typisk klistre til patientens kind. Nedsat spytproduktion forekommer i forskellige grader, men tandlægen kan registrere det klistrende spejl selv ved begrænset nedsættelse af spyt.

Spyt har den effekt, at det neutraliserer syre. Spyt er derfor et naturligt forsvar mod caries. Der kan opstå caries på unormale steder, når en patient mangler spyt. Der kan fx være caries på de glatte flader på tænderne, som vender ind mod tungen eller ud mod kinden. Det er fordi, bakterierne får mulighed for at klistre til de steder, der normalt er beskyttet af spyt.

Det er videnskabeligt bevist, at fyldninger og tænders holdbarhed er stærkt reduceret hos personer med nedsat spytproduktion.

Bisfosfonater

Bisfosfonater er medicin, der styrker knoglerne. Det øger indholdet af mineral i knoglerne. Bisfosfonater fx Denosumab bruges dog også i behandling af kræftpatienter for at styrke knoglerne, forebygge brud og lindre smerter i knoglerne. Der er ikke tale om et kemopræparat, selvom medicinen bliver brugt som led i behandling af kræft.

Ved behandling med bisfosfonater er der risiko for en meget alvorlig, men sjælden bivirkning i form af knogledød (osteonekrose). Denne risiko medfører derfor, at man skal forsøge at undgå tandfjernelser hos patienter, der er i behandling med bisfosfonater, fordi knoglen ikke kan hele.

Det er ikke muligt at give tilskud til tandproblemer, som er følger af behandling med bisfosfonat, fordi det ikke er et kemopræparat. Det betyder dog ikke, at patienter i behandling med bisfosfonat ikke kan få tilskud til tandpleje, som giver en blivende gevinst for patientens tandsundhed, hvis behandlingsbehovet skyldes behandlingen med kemoterapi.

Vores resultat

Vi vurderer, at du har behov for de ansøgte behandlinger.

Vi har lagt vægt på at:

• du havde behandlingskrævende caries i tænderne 6+ og 3+.
  
  
• du havde behandlingskrævende rodspidsbetændelse i tanden +5 og behov for kronebehandling af tanden 4+, som tidligere var blevet rodbehandlet.

Vi vurderer, at behovet for de ansøgte behandlinger af kindtænderne 6+, +5 og 4+ er en følge af kemoterapi.

Vi har lagt vægt på at:

• det fremgår af din tandlægejournal, at tanden 6+ ikke var behandlingskrævende ved tandundersøgelsen den 27. maj 2021.
• der ved den efterfølgende tandundersøgelsen den 23. november 2021 blev konstateret caries i forbindelse med en fyldning i tanden.
• behovet for rodspidsamputation på tanden +5 skyldes caries på grund af mundtørhed.
• tanden 4+ blev rodbehandlet i 2021 på grund af caries som følge af mundtørhed. På grund af tandens store destruktionsgrad på grund af caries, kan tanden først betragtes som færdigbehandlet, når tanden har fået krone på.
• det på grund af din mundtørhed og den deraf stærkt forøget risiko for caries er mest sandsynligt, at cariestilfældene i tænderne enten er opstået eller er forværret hurtigere i perioden efter, at du påbegyndte kemoterapi.
• behandlingsbehovet derfor har årsagssammenhæng med din mundtørhed, der har årsagssammenhæng med din kemoterapi.
• den omstændighed, at det kun er muligt at give patienten en blivende tandsundhedsgevinst ved iværksættelse af rodspidsamputation og kronebehandling på grund af behandlingen med bisfosfonat kan ikke ændre på vores afgørelse. Det skyldes, at behandlingsbehovet af de pågældende tænder oprindeligt skyldes caries, der er opstået som følge af mundtørhed på grund af kemoterapi. Hvis du ikke havde fået kemoterapi, ville cariestilfældene og dermed behandlingsbehovet formentlig heller ikke været opstået.

Vi vurderer dog også, at behovet for den ansøgte behandling vedrørende tanden 3+ ikke er en følge af kemoterapi.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af tandlægejournalen den 27. maj 2021, at det aktuelle cariesangreb i tand 3+ allerede på daværende tidspunkt var problematisk på grund af en utilstrækkelig fyldning i tanden. Behandlingsbehovet var dermed til stede, da du påbegyndte kemoterapi i juni 2021.
• behandlingsbehovet af tanden har derfor heller ikke årsagssammenhæng med din kemoterapi.

Ophøret af din tidsbegrænsede tilskudsbevilling

Vi vurderer, at du som følge af din kræftbehandling med kemoterapi fortsat har behov for en særlig indsats.

Vi vurderer derfor, at du har ret til at få forlænget din tilskudsbevilling til tandpleje.

Vi har lagt vægt på, at

• det fremgår af din tandlægejournal og senest af udtalelsen fra din tandlæge, at du fortsat har problemer med mundtørhed som følge af kemoterapien.
• du derfor har et uændret behov for forebyggende behandling for at undgå udvikling af yderligere behandlingskrævende tandproblemer.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 20. juni 2022 om tilskud til tandpleje.

Afsluttende bemærkninger

Vi har ved vores afgørelse ikke taget stilling til, hvor længe din tidsbegrænsede bevilling skal løbe. Du vil høre nærmere herom fra regionen.

Vi gør i den forbindelse opmærksom på, at regionen ikke kan stille krav om, at du skal have betydelige tandproblemer, hvis du søger om en forlængelse af din tidsbegrænsede bevilling. Dit behandlingsbehov skal blot have årsagssammenhæng med din kemoterapi.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 210 af 27. januar 2022 af sundhedsloven:

• 166, stk. 1, om tilskud til tandpleje til visse kræftpatienter

Bekendtgørelse nr. 959 af 14. juni 2022 om tandpleje:

• 27, stk. 1, om den omfattede patientgruppe samt muligheden for tidsbegrænsning
• 27, stk. 2, om patientens dokumentation af behandlingsbehovet samt regionens udstedelse af tilskudsbevilling
• 27, stk. 3, om de behandlinger, der kan søges om tilskud til

Sundhedsministeriets cirkulære nr. 9924 af 11. november 2021 om regulering for 2022 af egenbetalingen i omsorgstandplejen, specialtandplejen m.v. efter sundhedsloven

Vejledninger

Vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv.

• 7.1 og 7.2 om tilskud til kræftpatienter