Tilskud til patient med amelogenesis imperfecta

Ændring

Vi er ikke enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje. Vi ændrer derfor afgørelsen.

Du havde ret til tilskud til tandpleje.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til tandpleje.

Sagsfremstilling

Du har en medfødt sjælden sygdom i form af amelogenesis imperfecta.

Den 16. november 2022 modtog regionen din ansøgning om tilskud til tandpleje. Der var vedlagt et prisoverslag fra din tandlæge af den 4. november 2022. Du søgte om tilskud til behandling i form af to E-max kroner til kindtænderne 6+ og +6 og nødvendige røntgenbilleder og bedøvelse til en samlet pris på 14.591,48 kr.

Den 19. december 2022 var du til undersøgelse på Afdeling A.

Den 1. februar 2023 fik du afslag på tilskud til tandpleje fra regionen. Du fik afslag, fordi regionen vurderede, at dine delvise emaljeforstyrrelser ikke opfyldte kravene for generel tanddannelsesforstyrrelse. Regionen lagde vægt på, at samtlige af de bagerste kindtænder ikke var påvirkede, og at det derfor ikke anses for at være en generaliseret tanddannelsesforstyrrelse.

Du har oplyst, at du ønsker at få et økonomisk tilskud til behandling, når dine tænder skal laves. Du har også oplyst, at dine forældre og du desværre ikke modtog råd og vejledning om, at du skulle have registreret og anmeldt sygdommen, da det blev opdaget i dine unge år. Du blev dengang oplyst om, at du kunne få hjælp, når den tid kom. Du har hertil oplyst, at din datter også har amelogenesis imperfecta, og at det blev registreret og anerkendt. Hun får derfor hjælp til at få lavet sine tænder, hvorfor du er uforstående overfor, at du har fået et afslag om tilskud til tandpleje.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Regionen kan give et særligt tilskud til tandpleje til patienter, der lider af en medfødt sjælden sygdom. Det er et krav, at patienten har fået betydelige tandproblemer som følge af sygdommen.

Regionen kan give tilskud til tandproteser, forebyggelse og behandling, som patienten har behov for på tidspunktet for ansøgningen.

Regionen skal lave en helhedsvurdering af patientens tandstatus, hvis en patient har ret til tilskud. Regionen skal vurdere det dokumenterede behov for behandling og de muligheder, der er for behandling. Regionen skal derfor også vurdere, om bevillingen skal omfatte tilskud til forebyggende behandling, selvom der ikke er søgt om det. Forebyggende behandling kan fx være afpudsning, tandrensning, kontrol og instruktion. Regionen skal også være opmærksom på, at behandlingen bør medføre en blivende gevinst for patientens tandsundhed.

Amelogenesis imperfecta

Tændernes yderste lag er emaljen, der har til formål at beskytte tænderne og gøre dem stærke mod ydre påvirkninger såsom syreskader (caries), kulde, varme, slitage fra tygning og tænderskæren.

Amelogenesis imperfecta er en tandsygdom med ufuldstændig emaljedannelse. Tilstanden er arvelig, og tandsygdommen kan inddeles i tre hovedtyper. Uanset type, kan tændernes udseende variere i tandsættet fra person til person, selv i samme familie.

Det er velkendt, at amelogenesis imperfecta medfører en række problemer for patienterne i form af stærk følsomhed af tænderne, stærkt slid med deraf følgende påvirket bidhøjde og -funktion. Sygdommen kan også medføre invaliderende afvigelser i tændernes udseende, som kan medføre risiko for psykosocial belastning.

Efter den gældende lovgivning, kan der ikke stilles krav om sværhedsgrad, eller at alle tænder skal have tanddannelsesforstyrrelser som følge af amelogenesis imperfecta, for at det kan medføre tilskud til tandpleje.

Sænket bidhøjde

Sænket bidhøjde kan med tiden føre til smerter og problemer med kæbeleddet og tyggemuskler. Brud og tab af emalje (afchipping) vil føre til kuldefølsomhed, yderligere fraktur og øget risiko for caries. Derudover medfører sænket bidhøjde risiko for revner og infektion i mundvigene (rhagader).

Vores resultat

Vi vurderer, at dine tandproblemer er betydelige.

Vi har lagt vægt på, at:

• det generelle slid på kindtænderne 6+ og +6 nu er så stort, at der ses sænket bidhøjde og brud og tab af emalje.
• du derudover også har problemer med kuldefølsomhed og tendens til revner og infektion i mundvigene.

Vi vurderer også, at dine tandproblemer er en følge af din medfødte sjældne sygdom amelogenesis imperfecta.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af dine tandlægejournaler fra børnetandplejen fra 1981 til 1990, at du allerede dengang havde tanddannelsesforstyrrelser, og at du muligvis havde amelogenesis imperfecta.
• der i din tandlægejournal er registreret tegn på amelogenesis imperfecta på alle tænder undtagen de to bagerste kindtænder i både over- og undermunden.
• din tandlæge flere gange har noteret i tandlægejournalen fra 2012 til 2016, at tænderne 6+ og +6 bør behandles med kroner på grund af mangelfuld resttandsubstans.
• det fremgår af tandlægejournalen den 26. juni 2020, at der var en defekt flade på 6+, som blev behandlet med plast.
• det fremgår af tandlægejournalen den 1. juni 2022, at der var en defekt flade på +6, og at resten af tanden var meget slidt og med tegn på begyndende tabt binding.
• det også fremgår af tandlægejournalen den 14. december 2022, at du var generet af kuldefølsomhed ved tanden +6 ved defekt flade, og at der blev anbefalet kronebehandling frem for opbygning i plast med henblik på stabilisering af bid.
• du vurderes at have et behov for forebyggende tiltag på grund af din sjældne sygdom.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af den 1. februar 2023 om tilskud til tandpleje.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 1011 af 17. juni 2023 af sundhedsloven:

• 166, stk. 3, om tilskud til tandpleje til patienter med en medfødt sjælden sygdom

Bekendtgørelse nr. 959 af 14. juni 2022 om tandpleje:

• 29, stk. 1, om den omfattede patientgruppe og kravet om betydelige tandproblemer
• 29, stk. 2, om patientens dokumentation af behandlingsbehovet samt regionens udstedelse af tilskudsbevilling
• 29, stk. 3, om de behandlinger, der kan søges om tilskud til

Indenrigs- og Sundhedsministeriets cirkulære nr. 10050 af 5. oktober 2022 om regulering for 2023 af egenbetalingen i omsorgstandplejen, specialtandplejen m.v. efter sundhedsloven

Vejledninger

Vejledning nr. 9585 af 27. juni 2023 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Punkt 4 om tilskud til patienter med medfødte sjældne sygdomme
• Bilag 1 om sjældne sygdomme
• Bilag 2 om principielle faglige udmeldinger