Ret til tilskud uanset forudgående forsikringsforløb

Ændring

Vi er ikke enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til din datters behandling hos en speciallæge. Vi ændrer derfor afgørelsen.

Du havde ret til tilskud.

Regionen skal udbetale 3.329,91 kr. til dig.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til din datter, ████s behandling hos en speciallæge.

Sagsfremstilling

Den 14. juni 2022 var din datter til samtale hos en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri. Du søgte efterfølgende om tilskud til behandlingen. Du vedlagde en faktura (nr. 971), hvor der blev opkrævet for en samtale med udredningssigte (ydelse 0142) og en opgørelse af psykometriske målinger og diagnostiske interview i udredningsforløb (ydelse 2301).

Den 14. juli 2022 partshørte kommunen dig, da de agtede at afvise at yde tilskud til ydelse 0142. Kommunen oplyste, at alle forløb med tilskud hos en børne- og ungdomspsykiater opstartes med en førstegangskonsultation i forhold til udredning (ydelse 0141). Du havde ikke tidligere indsendt en ansøgning om tilskud til ydelse 0141.

Den 7. august 2022 skrev du til kommunen, at speciallægen ikke havde faktureret for ydelse 0141, da det ikke var en førstegangskontakt. Din datter havde gået hos speciallægen i ca. 2 år, hvor det første år var blevet betalt af jeres sundhedsforsikring. Det var derfor ikke nødvendigt med en førstegangskonsultation efter ydelse 0141, hvorfor udredningen blev startet på ydelse 0142.

Den 11. august 2022 var din datter til endnu en samtale hos speciallægen. Du søgte efterfølgende om tilskud til behandlingen. Du vedlagde en faktura (nr. 1040), hvor der blev opkrævet for en samtale med udredningssigte (ydelse 0142) og en skriftlig tilbagemelding efter udredningsforløb (ydelse 2300).

Den 17. august 2022 bad kommunen dig om at indsende en kopi af de fakturaer, som jeres sundhedsforsikring havde dækket.

Den 25. september 2022 skrev du til kommunen, at du havde forsøgt at få en kopi af fakturaerne, som jeres sundhedsforsikring havde betalt, men at det ikke var muligt for dig.

Den 6. oktober 2022 oplyste kommunen dig om, at de ikke havde mulighed for at søge om aktindsigt i fakturaerne på vegne af en borger.

Den 27. oktober 2022 skrev du tilbage til kommunen, at kommunen måtte træffe afgørelse ud fra de oplysninger, de allerede havde.

Den 16. november 2022 gav kommunen dig delvist afslag på tilskud til fakturanummer 971. Du fik afslag på tilskud til ydelse 0142. Kommunen lagde vægt på, at der kun gives tilskud til ydelse 0142, hvis der havde været en førstegangskonsultation (ydelse 0141). Du fik tilskud til ydelse 2301.

Den 6. december 2022 gav kommunen også afslag på tilskud til fakturanummer 1040. Kommunen lagde vægt på, at der for både ydelse 0142 og ydelse 2300 skulle være en førstegangskonsultation (ydelse 0141) først.

Den 13. december 2022 klagede du til kommunen over afgørelserne. Du oplyste, at speciallægen havde forklaret, at hun havde faktureret for ydelse 0142, da hun kendte din datter i forvejen, og at der derfor ikke var tale om en førstegangskonsultation.

Den 23. december 2022 sendte kommunen klagen videre til regionen.

Den 1. februar 2023 genfremsendte kommunen klagen til regionen.

Den 23. marts 2023 sendte regionen klagen til os. Regionen var enige i kommunens vurdering. Regionen tilføjede, at alt hvad der er foretaget af behandling under en sundhedsforsikring er regionen og sygesikringen uvedkommende. Disse forløb kan ikke sammenholdes eller køres videre på.

Regionen tilføjede også, at en gruppe 1-sikret behandling altid startes op med ydelse 0141, idet henvisningen er tilknyttet og en udredning skal ske. En gruppe 2-patient skal starte op på samme måde, dog uden henvisningskrav. Uanset om speciallægen tidligere havde behandlet din datter under sundhedsforsikring, skal der stadig ske en udredning under sygesikringsregi. Privat og offentlig forløb kan ikke blandes sammen.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til behandling

En person i sikringsgruppe 2 kan få behandling hos enhver praktiserende læge og enhver speciallæge uden henvisning. Behandlingen gives på de samme vilkår og med samme begrænsninger som behandling af gruppe 1-sikrede.

Gruppe 2-sikrede personer har ret til et tilskud til den behandling, de modtager hos en speciallæge. Tilskuddets størrelse svarer til det beløb, som en gruppe 1-sikret person ville have ret til ved samme behandling.

Tilskuddets størrelse fremgår af overenskomsten på området og taksttabellerne.

Ifølge overenskomst for børne- og ungdomspsykiatri bruges ydelse 0142 til visiterede patienter mellem 4 og 18 år, der har været igennem en førstegangskonsultation, og som har behov for yderligere samtale eller undersøgelse i forbindelse med udredning. Ydelse 2300 bruges til de patienter, der har gennemgået et udredningsforløb, hvor det vurderes, at der er behov for skriftlig tilbagemelding til samarbejdspartnere.

Ifølge fælles fortolkningsbidrag om offentlig og privat behandling af patienter i speciallægepraksis skal der være en klar adskillelse af behandling under overenskomst og i privat regi. Det fremgår også, at speciallægen ikke må udføre behandling af en patient efter overenskomsten og privatbetalt behandling den samme dag. Ved behandling forstås både udredning og behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at du havde ret til tilskud til din datters behandling hos speciallægen.

Vi har lagt vægt på, at:

• din datter var gruppe 2-sikret.
• ydelse 0142 bruges til patienter, der har været igennem en førstegangskonsultation, og som har behov for yderligere samtale.
• det ikke fremgår af overenskomsten, at det er en forudsætning for tilskud til ydelse 0142, at man tidligere har fået tilskud til ydelse 0141. Det fremgår alene af overenskomsten, at patienten skal have været igennem en førstegangskonsultation.
• din datter tidligere havde været igennem en førstegangskonsultation.
• speciallægen derfor ikke havde behov for at fakturere for endnu en førstegangskonsultation, da speciallægen havde et forudgående kendskab til din datter.
• det heller ikke fremgår af overenskomsten, at det er en forudsætning for tilskud til ydelse 2300, at man tidligere har fået tilskud til ydelse 0141.
• det alene fremgår af fortolkningsbidraget, at der skal være en klar adskillelse af behandling under overenskomst og i privat regi. Der må dermed ikke udføres behandling af en patient efter overenskomsten og privatbetalt behandling den samme dag. Det fremgår ikke, at der ikke må være tale om samme forløb.
• der hverken efter overenskomsten eller fortolkningsbidraget hertil er noget til hinder for, at en patient skifter fra et forsikringsdækket forløb til et forløb med tilskud. En sådan fortolkning kan indebære, at speciallægen skal gentage allerede udførte konsultationer til yderligere udgift for regionen.
• du derfor havde ret til tilskud til ydelse 0142 på fakturanummer 971 og ydelse 0142 og ydelse 2300 på fakturanummer 1040.
• der ydes tilskud på op til 1.342,29 kr. for ydelse 0142 og op til 645,33 kr. for ydelse 2300. Det følger af taksttabellen, der var gældende fra den 1. april 2022 til den 30. september 2022.
• du havde ret til et samlet tilskud på 3.329,91 kr.
• 2 x ydelse 0142 = 2 x 1.342,29 kr. = 2.684,58 kr.
• 1 x ydelse 2300 = 645,33 kr.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 23. marts 2023 om tilskud til behandling hos en speciallæge. 

Regionen skal udbetale 3.329,91 kr. til dig.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 6, stk. 1, nr. 2, om klager over regionens afgørelser om behandling i praksissektoren

Bekendtgørelse nr. 1015 af 5. september 2024 af sundhedsloven:

• § 64, stk. 2, om tilskud til behandling hos en speciallæge til gruppe-2 sikrede personer

Bekendtgørelse nr. 605 af 4. juni 2024 om valg og skift af alment praktiserende læge og om behandling hos læge i praksissektoren:

• § 9, stk. 1, om gruppe-2 sikrede personers ret til at søge behandling uden henvisning
• § 9, stk. 2, om gruppe-2 sikrede personers ret til tilskud til behandling

Overenskomster mm.

Overenskomst om speciallægehjælp indgået mellem Regionernes Lønnings- og takstnævn og Foreningen af Praktiserende Speciallæger af 1. april 2022

Modernisering af børne- og ungdomspsykiatri i speciallægepraksis gældende pr. 1. januar 2018:

• Afsnit 9 om ydelsesbeskrivelser

Fælles fortolkningsbidrag om offentlig og privat behandling af patienter i speciallægepraksis indgået mellem Regionernes Lønnings- og takstnævn og Foreningen af Praktiserende Speciallæger af juni 2023