Manglende kontrol af afhængighedsskabende medicin

Kritik

Behandlingssted 1 (CVR.nr: ████) får kritik for behandlingen i perioden fra den 5. september 2021 til den 9. juni 2023.

Klagen

Du har klaget over, at ████ ikke fik en korrekt behandling hos Behandlingssted 1 i perioden fra den 5. september 2021 til den 9. juni 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke var relevant og tilstrækkelig kontrol og opfølgning af ████s helbred og indtag af smertestillende medicin. 

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

I perioden fra den 5. september 2021 til den 9. juni 2023 ████ tilknyttet Behandlingssted 1. På tidspunktet for klageperiodens begyndelse var hun 54 år.

I perioden blev der flere gange fornyet recepter på forskellige smertestillende præparater, herunder Tradolan, Oxycodon, Fentanylplaster og Etodolac. Overvægten af fornyelser skete over telefonen. Lægeklinikken forsøgte forgæves flere gange at lave aftaler med ████ i forhold til, at hun skulle møde op i lægehuset. ████ havde besvær med at komme ind i klinikken, fordi hun ikke havde bil, ligesom hun ikke måtte køre bil på grund af medicinen.

████ var kendt med svær KOL og Morbus Chron (kronisk autoimmun tarmsygdom). Hun var i behandling mod KOL med inhalationsmedicin. I perioden blev der i tillæg hertil ordineret Prednisolon grundet forværring i KOL. Derudover var hun kendt med kroniske rygsmerter, stomi, svær knogleskørhed (osteoporose) og binyrebarkinsufficiens.

Den 2. juni 2023 henviste lægehuset ████ til KOL-rehabilitering, da det var meget længe siden den seneste lungefunktionsundersøgelse.  

████ afgik ved døden den 9. juni 2023.

Det fremgår af klagen, at lægeklinikken burde have haft mere kontrol af ████s helbred med den medicin, hun tog. Hun tog meget smertestillende, heriblandt flere morfinpræparater.

Det fremgår også af klagen, at ████s hjerte tog skade af den smertestillende medicin. Der var dog ingen særlig indsats for at kontrollere hendes hjerte og tilstand generelt.

Det fremgår videre af klagen, at ████ ikke havde fået undersøgt sin KOL, siden dette blev diagnosticeret for 6 år siden.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler 

Vi kan oplyse, at præparatet Tradolan er et smertestillende præparat, som anvendes ved moderate til stærke smerter. Tradolan er et syntetisk morfinlignende stof. Tradolan er et afhængighedsskabende præparat af typen opioid, hvorfor det er omfattet af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler.

Vi kan oplyse, at præparatet Oxycodon er et smertestillende præparat af opioidgruppen. Oxycodon er således et afhængighedsskabende præparat af typen opioid, hvorfor det er omfattet af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler.

Vi kan oplyse, at præparatet Fentanyl er et syntetisk smertestillende præparat af opioidgruppen. Fentanyl er således et afhængighedsskabende præparat af typen opioid, hvorfor det er omfattet af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler.

Det fremgår af denne vejlednings punkt 2.2.1, at læger ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler skal være særligt opmærksomme på, at der ved brug af de ordinerede midler kan fremkaldes eller vedligeholdes lægemiddelafhængighed.

Det fremgår videre af vejledningens punkt 2.2.2, at der i udgangspunktet foretages revurdering af indikationen ved hver receptfornyelse. Revurderingen af indikationen for receptfornyelse skal som udgangspunkt foregå ved fysisk fremmøde eller hjemmebesøg og ikke ved telefon- eller internet-/e-mail-konsultation. I enkelte tilfælde, hvor en patient er i et stabilt og lægeligt velbegrundet længerevarende behandlingsforløb, og hvor der ligger en detaljeret behandlingsplan, kan det efter en individuel vurdering undtagelsesvist besluttes, at personligt fremmøde ikke er nødvendigt ved hver receptfornyelse.

Ifølge vejledningens punkt 2.2.1 skal lægen forud for enhver ordination overveje den forventede effekt og risikoen for uønskede bivirkninger, især de kognitive bivirkninger og misbrugs- og afhængighedspotentialet. Dette betyder, at der skal udvises tilbageholdenhed i forhold til personer, der er kendt med en misbrugsproblematik. Efter punkt 2.2.1 skal der også udvises særlig opmærksomhed ved patienter, der har særlig risiko for bivirkninger. Det drejer sig blandt andet om ældre patienter med demens, som kan være særligt udsatte for kognitive bivirkninger, faldtendens og delir samt personer med nedsat lunge- eller nyrefunktion.

Vi har til brug for sagen indhentet FMK-udskrift, som viser alle aktuelle ordinationer i klageperioden. Derudover har vi indhentet udtrækningslister fra Lægemiddeladministrationsregistret.

FMK står for Fælles Medicinkort, som er en central database, som giver et overblik over patientens aktuelle medicinindtag (gældende ordinationer).

Lægemiddeladministrationsregistret indeholder oplysninger om al om salg og leverancer af lægemidler, både solgt på apotek, i butikker, og når det udleveres af læge eller på sygehus. Det er kun receptpligtig medicin, der registreres.

Afklaring af, hvorvidt ████ informerede om forskellige symptomer

Du har oplyst, at ████ informerede om følgende symptomer:

• Voldsom smerte omkring skulderbladet. Dette kunne ikke smertedækkes og var vedvarende. Lægen mente, at det var en muskel, men det blev aldrig tjekket, om det kunne være noget andet.
• Besværet vejrtrækning
• Smerter ved indånding
• Generelt ubehag i kroppen

Du oplyser, at lægehuset blev præsenteret for disse vedvarende symptomer flere gange op til hendes død, og som kunne være symptomer på alvorlig sygdom. Lægehuset burde have reageret hurtigere på hendes symptomer.

I journalen står der i klageperioden ikke anført noget om, at ████ har oplyst om sådanne symptomer.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen
• det sædvanligvis journalføres, hvis en patient har oplyst om sådanne symptomer
• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter ikke grundlag for at kunne fastslå, at ████ oplyste lægeklinikken om disse symptomer i klageperioden.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• præparaterne Tradolan, Oxycodon og Fentanyl alle er opioider og stærkt smertestillende. Det er usædvanligt og ikke normal praksis at ordinere disse tre stærke opioider sammen, da risikoen for at skabe afhængighed hos patienten med en så potent behandling vil være meget stor. I dette tilfælde, hvor de tre præparater var ordineret, ville det kræve en meget tæt kontrol i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19/06/2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Vi vurderer, at lægehuset ikke udførte en sådan kontrol, som var påkrævet.
• det fremgår af sagens materiale, at ████ havde et meget stort forbrug af stærk smertestillende og afhængighedsskabende medicin, og at forbruget i perioder var højere end aftalt. Disse forhold kan ses i udtrækningslisterne fra Lægeadministrationsregistret og i FMK-udskriftet. Der kan ligeledes ses eksempler på overforbrug i lægejournalen den 23. februar og den 13. april 2023. Dette overforbrug burde have skærpet lægehusets opmærksomhed og have medført at afvise at forny recepterne over telefonen
• lægehuset forgæves forsøgte at lave aftaler med ████ om, at hun skulle komme ind i klinikken ved fornyelse af recepter. Hun udeblev imidlertid fra aftalerne. Det var derfor klart, at den normale kontrol af stærk smertestillende medicin ikke fungerede, og da der var set flere eksempler på overforbrug, var der ikke et sådant stabilt behandlingsforløb, at det var forsvarligt at lave receptfornyelser over telefonen i det skete omfang. For at kunne efterleve Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler skulle lægehuset have etableret en anden form for kontrol i form af hjemmebesøg, i et samarbejde mellem læge, lægehusets sygeplejerske eller hjemmeplejen. Henvisning til smerteklinik med henblik på afvænning, nedtrapning og smertebehandling kunne også have været en mulighed.

Hvis en patient ikke overholder aftalerne i forbindelse med behandlingen med opioidlignende præparater, både hvad angår forbrugsmængden og løbende fremmøde til kontroller i klinikken, vil det være normal lægelig praksis at nægte at forny recepterne per telefon. Lægen må da forsøge at sikre kontrol af den smertestillende medicin på anden vis, fx ved at etablere hjemmebesøg.

• lægehuset ikke lavede tilstrækkeligt regelmæssige medicingennemgange. Som minimum bør der laves medicingennemgang én gang årligt. Der blev afholdt medicingennemgang den 25. maj 2021. Der blev den 23. februar 2023 booket ny tid til medicingennemgang. Det fremgår af journalen, at der den 10. marts 2023 blev talt om Diclofenac-niveauet (Etodolac) og fortaget reducering af denne dosis. Det blev noteret, at det øvrige måtte tages lidt efter lidt. Der foreligger ingen senere journalnotater, hvor de morfinske præparater blev gennemgået. Der blev således ikke foretaget de påkrævede medicingennemgange.
• lægehuset ikke var tilstrækkeligt opmærksomt på ████s eventuelle bivirkninger til behandlingen med stærkt smertestillende medicin. Hun var en multisyg patient og var kendt med svær KOL. Det er almindeligt kendt, at behandling med opioider kan hæmme vejrtrækningen. Det ville derfor have været normal praksis løbende at kontrollere hendes blodtryk, hjerte- og lungefunktion og lave rutinemæssige blodprøver.
• der heller ikke blev fulgt relevant og tilstrækkeligt op på ████s KOL i perioden, idet der tidligere og mindst en gang årligt burde have været foretaget en lungefunktionsundersøgelse og en generel kontrol af hendes KOL.

Det følger af vejledningerne for KOL, at der mindst en gang årligt skal laves en kontrol af patientens lungefunktion, inhalationsteknik med videre, og hvor det vurderes, om der er behov for ændring i behandlingen.

• uanset at vi ikke har kunnet lægge til grund, at ████ selv informerede om symptomer såsom vejtrækningsbesvær og generelt ubehag i kroppen, burde lægehuset selv have fulgt op på hendes tilstand. Hun havde svær KOL, oveni hvilken hun fik potent smertestillende behandling, som kunne påvirke vejrtrækningen. Der blev behandlet med tre stærke smertestillende præparater, som kræver tæt kontrol. Disse to forhold burde hver for sig men særligt i kombination have affødt skærpet opmærksomhed på ████s helbredstilstand og løbende kontroller heraf.

Nærværende sag illustrerer, at i de tilfælde hvor patienten enten ikke kan eller vil samarbejde om de normale arbejdsgange i forbindelse med behandling med stærk smertestillende medicin, må den praktiserende læge finde alternative løsninger i form af fx hjemmebesøg. Hvis forhold hos patienten gør, at Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler ikke kan overholdes, må lægen afvise at forny recepterne.

Behandlingssted 1 har derfor handlet  under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af ████ i perioden fra den 5. september 2021 til den 9. juni 2023.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler

• Afsnit 2.2