Ikke pligt til at indhente samtykke

Der gives kritik til:

• Hospital A, for behandlingen på Afdeling A i perioden fra den januar til den 31. januar 2018.

Der gives ikke kritik til:

• Hospital A, for indhentelse af informeret samtykke og journalføringen på Afdeling A.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder videre, at der blev indhentet samtykke på grundlag af fyldestgørende information og journalført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling på Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 17. januar til den 31. januar 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at den sygeplejefaglige behandling ikke var tilstrækkelig i forhold til manglende opsyn, vending, mundpleje, sårpleje og sugning,
• at den aktive behandling ikke burde være blevet indstillet, herunder at Afdeling A burde have fortsat med indgift af sondeernæring, væske og medicin til ████.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 17. til den 31. januar 2018 var 86-årige ████ indlagt på Afdeling A, Hospital A, efter at være overflyttet fra et andet hospital grundet en blødning i hjernen. ████ udviklede under indlæggelsen gradvis tiltagende bevidsthedspåvirkning, tiltagende apnø (vejrtrækningspauser) og refleksudfald. Den 26. januar 2018 blev ████s pårørende informeret om, at ████ var døende. Den 29. januar 2018 blev alle livsforlængende tiltag stoppet, herunder medicin, sondeernæring og væske.

Den 31. januar 2018 afgik ████ ved døden under indlæggelsen på Afdeling A.

████ var multisyg med kronisk nyreinsufficens, hjerteflimmer, i marevan behandling, sukkersyge (type II), hypertension, havde pacemaker, grøn stær, tarmsygdom med blødning, forstørret hjerte og åndenød.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at ████ ikke modtog tilstrækkelig pleje i forhold til manglende opsyn herunder vending og mundpleje.

Det fremgår ikke af journalen, at ████ modtog personlig pleje herunder mundpleje, og at hun blev vendt hver 2. time.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at ████ modtog personlig pleje herunder mundpleje, og at hun blev vendt hver 2. time.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A, for dele af den sygeplejefaglige behandling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at lindrende sygepleje kan omfatte fysiske, psykiske, sociale og åndelig lindring. Den lindrende sygepleje har til formål, at øge livskvaliteten for døende patienter ved at forebygge og lindre smerte og lidelser. Den lindrende sygepleje er blandt andet at sikre, at patienten har det så godt som muligt. Det kan blandt andet være hjælp til personlig pleje, og at sikre at patienten bliver vendt og lejret minimum hver 2. time, når de ikke selv kan vende sig, idet tryksår kan opstå inden for få timer. Det kan derudover være at udføre mundpleje hyppigt.
• at det er forskelligt hvor hyppigt en patient bør tilses. Hvis der ikke er pårørende sammen med den dødende patient, bør denne tilses oftere, da pårørende kan tilkalde hjælp, hvis behovet opstår. 
• at der ved ████s ankomst den 17. januar 2018 blev foretaget en tryksårsscreening som indikerede, at hun var i højrisiko for tryksår. Der var tryksår øverst på ballerne, og derfor blev der bestilt en trykaflastende madras. Den blev ████ forflyttet til natten til den 19. januar 2018, og ████ burde herefter have været vendt hver 2. anden time gennem hele døgnet for at hindre tryksår, idet hun ikke selv var i stand til at vende sig.
• at ████ derudover burde have modtaget hjælp til mundpleje henset til hendes helbredsmæssige tilstand.

Styrelsen finder på den baggrund, at dele af den sygeplejefaglige behandling, som ████ modtog i perioden fra den 17. januar til den 31. januar 2018 på Afdeling A, Hospital A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A, for indstillingen af den aktive behandling med indgift af sondeernæring, væske og medicin samt den resterende del af plejen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ████ var overflyttet til Afdeling A, Hospital A med en blødning i hjernen. Der blev foretaget en CT-scanning af hjernen, der påviste en større venstre blodprop, som man forsøgte at trombolysere (opløse blodproppen via medicin), hvilket ikke kunne lade sig gøre. Man forsøgte derudover en trombektomi (kirurgisk fjernelse af blodproppen), der heller ikke kunne gennemføres, idet man fandt en total aflukning af et blodkar (arterie) til venstre side af hjernen.
• at ████ under indlæggelsen blev tilset jævnligt over hele døgnet, og hendes tryksår blev tilset dagligt, hvor der blev foretaget sårpleje i tilstrækkeligt omfang.
• at ████ i perioder havde respiration der var præget af slim i de øvre luftveje. Der blev suget og lejret på relevant vis, i det omfang det kunne lade sig gøre, således at vejrtrækningen blev mere fri og ubesværet.
• at ████ udviklede gradvis tiltagende bevidsthedspåvirkning, tiltagende apnø (vejrtrækningspauser) og refleksudfald der var foreneligt med at være uafvendelig døende, og den 26. januar 2018 blev hendes datter informeret om, at hendes mor var døende.
• at der den 28. januar 2018 på relevant vis blev afholdt en samtale med ████s datter og ægtefælle, hvor der blev informeret om, at hun ville overgå til lindrende behandling, idet hun var uafvendelig døende. ████ var multisyg og 86 år med en stor blødning i hjernen, som hun ville dø af. Det blev derfor på relevant vis vurderet, at fortsat sondeernæring ikke ville have forlænget hendes liv, men i værste fald kunne det have fremrykket dødstidspunktet, hvis det gav anledning til aspiration fra mavesækken til lungerne. Forløbet fulgte således vante procedurer og håndtering omkring uafvendeligt døende patienter.
• at ████ døde af sine sygdomme især blødningen i hjernen, og således ikke grundet den manglende ernæring eller medicin. Når der foreligger en lægelig vurdering af at døden er uafvendelig, vil ernæring og medicin ikke have nogen livsforlængende effekt, og det vil i værste tilfælde fremrykke dødstidspunktet.

Styrelsen finder på den baggrund, at den resterende del af behandlingen, som ████ modtog i perioden fra den 17. januar til den 31. januar 2018 på Afdeling A, Hospital A, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for behandlingen af ████ på Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 26. til den 29. januar 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at behandlingen og indgift af sondeernæring og væske blev indstillet uden samtykke fra ████s pårørende.

SAGSFREMSTILLING

Den 26. januar 2018 blev det vurderet, at behandlingen af ████ skulle ændres fra aktiv behandling til lindrende behandling, da hun havde ligget i koma på Afdeling A, Hospital A, med en moderat til svær hovedskade i 9 døgn. En læge og en social- og sundhedsassistent på Afdeling A havde en samtale med ████s datter den 26. januar 2018, hvor hun blev informeret om ændringen i behandlingsplanen, at der ikke var indikation for hjerte-lunge-redning eller intensiv terapi, og at der ikke var indikation for intervention ved en ny aktiv blødning eller ved infektion.

Den 28. januar 2018 blev samtalen fra den 26. januar 2018 gennemgået med ████s ægtefælle og datter.

Den 29. januar 2018 blev behandlingen nedtrappet til udelukkende at være lindrende med fjernelse af behandlingstiltag i forhold til prøver og medicin. ████s sonde blev endvidere fjernet.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår herefter af sundhedslovens § 25, når en uafvendeligt døende patient ikke længere er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, kan en sundhedsperson undlade at påbegynde eller fortsætte en livsforlængende behandling.

For så vidt angår livsforlængende behandling fremgår det ligeledes af vejledning om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling, at det er den behandlingsansvarlige læge der kan beslutte, at der ikke skal iværksættes livsforlængende behandling, hvis patienten er alvorligt syg eller døende, og videre behandling vurderes udsigtsløs.

Det fremgår af klagen, at de pårørende ikke samtykkede til ophøret af den livsforlængende behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A, for indhentelsen af informeret samtykke.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at den behandlingsansvarlige læge kan beslutte, at der ikke skal iværksættes livsforlængende behandling, hvis patienten er alvorligt syg eller døende, og videre behandling vurderes udsigtsløs. Lægen skal inddrage patienten og patientens nærmeste pårørende i sine overvejelser, men det er lægen, der træffer den endelige beslutning. Den behandlingsansvarlige læge skal i sin vurdering lægge vægt på patientens holdning og helbredstilstand. Lægen skal også lægge vægt på, om der er udsigt til bedring og hvilke behandlingsmuligheder, der findes. 
• at ████ udviklede gradvis tiltagende bevidsthedspåvirkning og tiltagende apnø, og refleksudfald, hvorfor det på relevant vis blev vurderet, at hun var uafvendelig døende. Den 26. og den 28. januar 2018 blev hendes datter og ægtefælle informeret om, at ████ var døende.
• at en patient anses for uafvendeligt døende, når døden efter et lægeligt skøn med stor sandsynlighed forventes at indtræde inden for dage til uger, trods anvendelse af de behandlingsmuligheder der er mulige ud fra den tilgængelige viden om grundsygdommen og dens eventuelle følgetilstande.
• at det på baggrund af ovenstående ikke havde betydning, om de pårørende havde givet samtykke til ophøret af den livsforlængende behandling, idet det er lægen, der træffer den endelige beslutning når en patient er uafvendelig døende, og idet de nærmeste pårørende var inddraget i overvejelserne.

Styrelsen finder på den baggrund, at indhentelse af informeret samtykke forud for den behandling, som ████ modtog i perioden fra den 26. til den 29. januar 2018 på Afdeling A, Hospital A, var i overensstemmelse med sundhedsloven.

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af ████ på Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 26. til den 31. januar 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev foretaget korrekt journalføring, da det blev noteret, at de pårørende accepterede indstilling af behandling, sondeernæring og væskeindgift, og da det ikke efterfølgende blev tilføjet i journalen, at de pårørende aldrig havde accepteret dette.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af journalen fra Afdeling A, Hospital A, at ████s pårørende den 26., 28., og 29. januar accepterede at behandlingen skulle overgå til lindrende behandling.

Det fremgår af journalen fra den 31. januar 2018, at ████s datter efter gennemlæsning af journalen anførte, at hun ikke havde accepteret, at ████ skulle stoppe med sondeernæring.

Det fremgår af klagen, at Afdeling A afviste at tilføje til journalen, at de pårørende aldrig havde accepteret behandlingsstoppet, og at de var stærkt imod lægens beslutning, da de pårørende blev opmærksomme på, hvad der stod i journalen.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling. Dette svarer til dagældende journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a.

Det følger ligeledes af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 13, stk. 1, at det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til de pårørende ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad de pårørende på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger med videre.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A, for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at det fremgår af journalen, at de pårørende den 26., 28., og 29. januar 2018 accepterede, at behandlingen skulle overgå til lindrende behandling. Det fremgår ligeledes af journalen fra den 31. januar 2018, at ████s datter efter gennemlæsning af journalen anførte, at hun ikke havde accepteret, at ████ skulle stoppe med sondeernæring.
• at der i journalen skal anføres det, som sundhedspersoner finder relevant, og sundhedspersoner skal desuden gengive en samtale, således som de har forstået den. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonens forståelse af samtalen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter grundlag for at fastslå, at ████s pårørende den 26., 28., og 29. januar accepterede, at behandlingen skulle overgå til lindrende behandling. Styrelsen finder endvidere grundlag for at fastslå, at det efterfølgende blev tilføjet i journalen, at de pårørende anførte, at de ikke accepterede dette.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som ████ modtog i perioden fra den 26. til den 31. januar 2018 på Afdeling A, Hospital A, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke
• § 25 Behandling af uafvendeligt døende

Vejledning om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling:

• 3.2 Den behandlingsansvarlige læges fravalg af livsforlængende behandling

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold
• § 13 om information og samtykke m.v.