Overdosering af morfin hos spædbarn

Kritik

Hospital A får kritik for behandlingen på den 11. juli 2024.

Klagen

Du har klaget over, at din søn ikke fik en korrekt behandling på , Hospital A, den 11. juli 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• din søn fejlagtigt blev givet femdobbelt dosis morfin.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 11. juli 2024 var din 8 uger gamle søn indlagt på , Hospital A, grundet virus-meningitis. Din søn fik under indlæggelsen smertestillende medicin, og der blev i den forbindelse ordineret morfin til brug ved behov for smertestillende udover paracetamol. Det blev noteret, at en tablet morfin 5 mg skulle opløses i 2,5 ml sterilt vand, hvorefter der skulle gives 0,5 ml til din søn. Senere på aftenen blev din søn ved en fejl givet femdobbelt dosis morfin.

Du har oplyst, at din søn blev givet femdobbelt dosis af den ordinerede morfin, og at det efterfølgende resulterede i, at din søn fik hjertestop. Du har ligeledes oplyst, at din søn blev genoplivet, men at han efterfølgende fik krampeanfald.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere , Hospital A, for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• den smertestillende medicin i form af morfin ikke blev administreret på relevant vis, idet din søn blev givet femdobbelt dosis morfin den 11. juli 2024. Fordi der var tale om opløsning af en tablet, hvor ikke hele mængden skulle gives, var der således grundlag for skærpet opmærksomhed ved medicinadministrationen.

Medicin til børn bliver altid udregnet ud fra barnets vægt grundet barnets mindre størrelse i forhold til voksne. Ved administration af medicin til børn skal sygeplejersker derfor altid være ekstra opmærksomme og kritiske over for de små og nøjagtige doseringer. En sygeplejerske skal, hver gang der gives medicin til et barn, udregne den dosis, der er ordineret til det enkelte barn. Dette gøres ud fra barnets vægt. På den måde undersøges det, om lægens ordination er korrekt, og ved tvivl skal det undersøges nærmere. Ved et risikosituationslægemiddel som morfin anbefales det at lave dobbeltkontrol, hvor to fagpersoner sammen kontrollerer, at det er rette præparat samt indgiftsmåde, og som kontrol udregner den ordinerede dosis.

• ordinationen af morfin ikke var tydelig, idet dosis alene var beskrevet i ml og ikke fremgik i mg. Der var således en øget risiko for fejlmedicinering. Når en sygeplejerske skal give medicin til en patient, kræver det en ordination fra en læge, hvor dosis klart fremgår. Fordi tabletten med morfin skulle opløses og ikke hele opløsningen skulle gives til din søn, var der således grundlag for at tilføje en beskrivelse af mængden, der skulle gives, i mg.

, Hospital A, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din søn den 11. juli 2024.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed