Manglende systematisk opfølgning efter udskrivelse

Kritik

Kommune 1 (CVR.nr: ████) får kritik for behandlingen af Udskrivelsessygeplejerskerne og Behandlingssted 1 i perioden fra den 18. til den 27. januar 2024.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af Udskrivelsessygeplejerskerne og Behandlingssted 1 i Kommune 1, i perioden fra den 18. til den 27. januar 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke blev tilsikret relevant pleje og behandling ved udskrivelse i forhold til din tilstand, da du var for dårlig til at være i hjemmet

• du ikke fik relevant postoperativ pleje og behandling, herunder at der ikke blev sikret mobilisering og ernæring i det nødvendige omfang

• du ikke fik tilstrækkelig hjælp til indtagelse af medicin

• du ikke blev observeret tilstrækkeligt, og der ikke blev reageret på forværring i din tilstand.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 18. januar 2024 blev du som 92-årig udskrevet til eget hjem fra et sygehus. Du havde haft et hoftebrud og var blevet opereret for hoftenær brud den 9. januar 2024. Ved udskrivelsen blev der sendt en forløbsplejeplan og en genoptræningsplan til kommunen.

I perioden fra den 18. til den 27. januar 2024 varetog Udskrivelsessygeplejerskerne og Behandlingssted 1 i Kommune 1 pleje og behandling af dig.

Den 18. januar blev du udskrevet til eget hjem med pleje i eget hjem 6 gange i døgnet. I forbindelse med udskrivelsen til eget hjem var der tilknyttet Udskrivelsessygeplejerskerne. De gennemgik din medicin, inden du kom hjem, og Behandlingssted 1 skulle varetage plejen og medicinhåndteringen.

Du var ved udskrivelsen meget smerteplaget på grund af operationen, du var immobil, sengeliggende og havde behov for hjælp til basale behov. Du skulle have to personer til mobilisering til en stol, og du skulle hjælpes til ernæring og væske samt personlig hygiejne.

Den 27. januar 2024 blev du indlagt på et sygehus. 

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vedrørende Udskrivelsessygeplejerskerne

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Udskrivelsessygeplejerskerne, Kommune 1, for følgende forhold i behandlingen.

• Udskrivelsessygeplejerskerne havde udarbejdet en relevant og systematisk sygeplejefaglig udredning ved udskrivelse. Der var sundhedsfaglig opmærksomhed på bestemte fokusområder ved brug af handleanvisninger i forhold til mobilitet, nedsat synssans, tendens til forstoppelse, inkontinens, mundsvamp, fjernelse af sting efter operationen, ernæring og medicindispensering. Udredningen ved udskrivelsen var i overensstemmelse med normen for almindelig sygepleje, og det var sundhedsfagligt forsvarligt at modtage dig til hjemmet.

• der var relevant sundhedsfaglig opmærksomhed på mobilisering ved udskrivelse. Det foregik som et samarbejde mellem hjemmepleje, sygepleje og fysioterapi. Det blev sikret, at de rette hjælpemidler var i hjemmet til at opnå bedst mobilisering.

• udskrivelsessygeplejerskerne gav relevante instruktioner til hjemmeplejen ved udskrivelse til udførsel af deres opgaver. Der blev sikret relevant delegering og overlevering med instruktioner om, at din medicin skulle gives om morgenen før mobilisering, at der skulle bruges hjælpemidler som lift, at der skulle være to personer til forflytninger, og sikret supplerende hjælp i form af glidestykker.

• medicinering med din faste medicin blev håndteret relevant. Der blev dispenseret medicin, og tidspunkterne for medicingivning blev justeret efter behov.

Udskrivelsessygeplejerskerne, Kommune 1, har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard for så vidt angår ovenstående behandling af dig i perioden fra den 18. til den 25. januar 2024.

Vi vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere Udskrivelsessygeplejerskerne, Kommune 1, for følgende dele af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• der ikke blev foretaget en tilstrækkelig opfølgning på de problematikker, du havde i forhold til ernæring, udskillelse, kvalme og smerter ved udskrivelse. Selv om der var hyppige tilsyn af dig, gjorde den manglende systematiske opfølgning, at der ikke på relevant vis blev revideret i de handleplaner og instrukser, som hjemmeplejen skulle bruge som redskab i den daglige pleje hos dig.

• dit blodtryk, puls, vejrtrækningsfrekvens og temperatur (kaldet værdier) ikke blev målt i forløbet før den 27. januar 2024, hvor du blev akut indlagt. Allerede den 19. januar 2024 blev det noteret, at du var konfus og havde smerter. Den 23. januar 2024 rapporterede nattevagterne, at din tilstand ikke var forbedret hen over weekenden. Du havde en række betydelige problematikker, der ubehandlet kunne give risiko for akut forværring, og du havde ikke fået det bedre siden udskrivelse. Udskrivelsessygeplejerskerne havde ved udskrivelse vurderet at se tiden an i forhold til, at du havde mange smerter og var konfus. De burde have sikret en opfølgning med måling af dine værdier (TOBS) inden for de første dage, da der ikke var tilstrækkelig forbedring i din tilstand. Den manglende måling af dine værdier udgjorde en væsentlig mangel i din behandling.

Det er forventeligt, at ældre borgere med flere sygdomme kan opleve forvirring og smerter efter en hofteoperation og indlæggelse, og at det kan tage nogle dage, inden det forbedres. Dog er der samtidig en øget risiko for komplikationer, såsom infektioner, yderligere nedsat appetit og immobilitet. Derfor er det sædvanlig praksis at måle værdier, ved fx at bruge vurderingsredskabet TOBS. Dette er et redskab, som skal sikre Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom.

• der ikke var en tilstrækkelig opmærksomhed på din smerteproblematik og opfølgning på den medicin, som blev givet efter behov. En systematisk opfølgning på smertebehandling er en vigtig del af at sikre en korrekt behandling. Du havde ifølge genoptræningsplanen mange smerter ved forflytning, og det blev anbefalet, at dette skulle foregå med forsigtighed. Du fik ordineret et muskelafslappende middel (klorxozacon) som du selv skulle administrere. Det var kritisabelt, at der ikke var en plan for, hvordan du skulle håndtere medicinen, og om den havde den ønskede effekt. Dette skyldes, at du var meget smerteplaget og konfus ved udskrivelse. Det var derfor ikke forventeligt, at du selv kunne administrere medicinen uden støtte. Der var også behov for at sikre tæt opfølgning og eventuel justering af denne plan.

• der manglede en tydelig beskrivelse af, hvornår supplerende Oxycodon 5 mg kunne gives af Hjemmeplejen, og hvordan de skulle vurdere effekten. Det blev noteret, at du havde store smerter, og at dette gjorde det svært for dig at bevæge dig. På trods af dette blev der ikke fulgt op på, om den smertestillende behandling havde den ønskede effekt. Det var derfor svært at mobilisere dig og sikre genoptræning og forebyggelse af de komplikationer, der kan opstå ved at være immobil. Det er sædvanlig praksis, at der skal tages kontakt til en behandlingsansvarlig læge for justering, hvis planen for smertebehandling ikke er tilstrækkelig. Udskrivelsessygeplejerskerne tog ikke kontakt til lægen på trods af, at du havde vedvarende smerter.

• der ikke blev reageret tilstrækkeligt på forværring i din tilstand. Hjemmeplejen havde dokumenteret, at du var konfus og havde smerter, og at tilstanden ikke var forbedret hen over weekenden den 23. januar 2024. Det er kritisabelt, at der ikke blev planlagt et tilsyn for at foretage en grundig vurdering med måling af værdier. Selvom Udskrivelsessygeplejerskerne havde tilsyn i dagtimerne, blev almentilstanden ikke systematisk vurderet med objektive målinger.

• Udskrivelsessygeplejen blev afsluttet den 25. januar 2024 uden en vurdering af din samlede kliniske tilstand eller med en overlevering til en anden faggruppe. Dette er ikke i overensstemmelse med almindelig sygeplejepraksis og repræsenterer en mangel i opfølgningen. Der burde være taget kontakt til din praktiserende læge på baggrund af den forværrede almentilstand, dit nedsatte kostindtag og manglende smertedækning.

Udskrivelsessygeplejerskerne, Kommune 1, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard for så vidt angår ovenstående behandling af dig i perioden fra den 18. til den 25. januar 2024.

Vedrørende Behandlingssted 1

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1, Kommune 1, for følgende dele af behandlingen.

• Behandlingssted 1 varetog mobilisering i overensstemmelse med de visiterede ydelser og anvisninger fra fysioterapien. Du havde i den forbindelse ret til at frasige dig hjælp. Det blev dokumenteret, at du var svær at mobilisere på grund af smerter, og det var derfor i overensstemmelse med normen at mobilisere dig det omfang, du selv kunne medvirke. Derudover fremgik det fra sygehuset ved udskrivelse, at mobilisering skulle ske med forsigtighed. Vi vurderer på baggrund heraf, at mobiliseringen var tilstrækkelig. Der blev videre foretaget relevante faglige overvejelser om mobilisering.

• Behandlingssted 1 havde tilstrækkelig opmærksomhed på dine smerter, og videregav flere gange deres observationer om, at du var smerteforpint.

• der blev foretaget tilstrækkelig behandling af din mundsvamp. Der blev taget kontakt til din læge, og behandlingen blev forlænget, da der fortsat var mundsvamp. Vi vurderer ikke, at der var uoverensstemmelser med den fast ordinerede medicin, eller at der var afvigelser fra handleanvisningen.

• det er vores vurdering, at der var relevant sundhedsfaglig opmærksomhed fra Behandlingssted 1 på udskillelse af urin og afføring. Behandlingssted 1 gav det ordinerede afføringsmiddel og vejledte i indkøb af bleer. Der var ingen observationer i den forbindelse, som gav anledning til bekymring, og der var ingen afvigelser, som de burde have reageret på, eller håndteret anderledes.

Behandlingssted 1, Kommune 1, har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard vedrørende ovenstående behandling af dig i perioden fra den 18. til den 27. januar 2024.

Vi vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1, Kommune 1, for følgende dele af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• Behandlingssted 1 dokumenterede relevante observationer om din tilstand. Det fremgår dog ikke, at der blev taget kontakt til en sygeplejerske med henblik på opfølgning. Ifølge normen for almindelig anerkendt faglig praksis skal en sygeplejerske eller læge kontaktes ved forværring af en borgers tilstand for at sikre en sundhedsfaglig vurdering. Det er var en væsentlig mangel i den faglige opfølgning, at Behandlingssted 1 ikke tog kontakt til sygeplejen, selvom der var tegn på bekymring om din almentilstand. Allerede den 19. januar 2024 blev det dokumenteret, at du var konfus og havde smerter. Den 23. januar 2024 rapporterede nattevagterne, at din tilstand ikke var forbedret hen over weekenden. Desuden blev der den 24. januar 2024 bemærket en øget urinudskillelse om natten, men der blev ikke fulgt op på dette.

• der ikke blev sikret ernæring i nødvendigt omfang, da dit væske- og ernæringsindtag ikke blev dokumenteret tilstrækkeligt. På trods af at du var visiteret ydelser til at understøtte din ernæring, var der alene sparsomme oplysninger om nedsat fødeindtag. Det fremgår videre ikke af journalen, om hjemmeplejen tog kontakt til en sygeplejerske i forhold til det utilstrækkelige fødeindtag. Den manglende dokumentation gjorde det vanskeligt at vurdere, om dit væske- og ernæringsbehov blev dækket, eller om der blev iværksat relevante tiltag for at forebygge underernæring. Når en borger ikke får dækket sine ernæringsbehov, er det afgørende, at der tages kontakt til en sygeplejerske eller læge for yderligere vurdering og igangsættelse af nødvendige indsatser. Det var således kritisabelt, at Behandlingssted 1 ikke reagerede aktivt på dit nedsatte fødeindtag.

• Behandlingssted 1 burde have taget kontakt til en sygeplejerske, da du havde daglige forværringer med tiltagende smerter, kvalme, opkastning og ødemer i benet. Hvis en borger har forværring i deres tilstand, bør der rekvireres en sygeplejerske for måling af værdier og en ABCD-vurdering og herefter mulig lægekontakt.

Behandlingssted 1, Kommune 1, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard vedrørende ovenstående behandling af dig i perioden fra den 18. til den 27. januar 2024.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed