Kræftpatient var også omfattet af ny patientgruppe

Hjemvisning

Vi hjemviser afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje.

Regionen skal behandle din sag igen og træffe en ny afgørelse.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Sagsfremstilling

I 2009 blev du diagnosticeret med brystkræft. Du blev opereret og modtog efterfølgende behandling med kemoterapi i perioden fra den 28. september til den 9. november 2009. Herefter modtog du behandling med præparatet Zoladex hver tredje måned frem til slutningen af 2011 og antihormonbehandling med præparatet Tamoxifen dagligt frem til slutningen af 2019.

Den 13. februar 2020 søgte du første gang regionen om tilskud til tandpleje. I forbindelse med ansøgningen var du til undersøgelse (visitation) i tandplejen den 13. juli 2020. Du fik foretaget en spytmåling (sialometri), som viste nedsat spytproduktion.

Den 14. august 2020 fik du afslag fra regionen på tilskud til tandpleje, og den 17. august 2020 klagede du til os over afgørelsen.

Den 12. marts 2021 afgjorde vi, at vi var enige i regionens afgørelse. Vi lagde blandt andet vægt på, at din høje cariesaktivitet var til stede før din behandling med kemoterapi. Dine tandproblemer med caries, rodbetændelse og fyldninger, der faldt ud, var således en følge af den generelt høje cariesaktivitet, som du havde haft i mange år. Yderligere gjorde tidsperspektivet det usandsynligt, at det var behandlingen med kemoterapi, der medførte mundtørhed efter mere end 10 år.

Den 1. juli 2024 søgte du igen regionen om tilskud til tandpleje.

Vi har ikke oplysninger om, at du fik foretaget en ny spytmåling i regionens tandpleje efter ansøgningen.

Den 17. september 2024 fik du afslag fra regionen på tilskud til tandpleje. Regionen henviste til vores afgørelse af 12. marts 2021, herunder at tidsperspektivet gjorde det usandsynligt, at det var behandlingen med kemoterapi, der medførte mundtørhed. Regionen oplyste hertil, at der ved behandling med kemoterapi kan opstå akut mundtørhed under behandlingen, som forventes normaliseret indenfor ½-1 år. Det fremgik af afgørelsen, at der skal være en dokumenteret sammenhæng mellem behandlingen med kemoterapi og det pludseligt opståede eller ændrede behov for tandbehandling, for at en patient kan få tilskud til tandpleje.

Du har oplyst, at din behandling med kemoterapi var forsøgsbehandling, og du fik en anden slags kemoterapi end den normale. Kemoterapien gik i knoglerne og medførte smerter, slitage, afkalkning mm.

Du har også oplyst, at du herefter fik antiøstrogenbehandling i 10 år. Fordi din krop i mange år har været sat i kunstig overgangsalder, er dine knogler og tænder blevet afkalket meget mere end hos andre på din alder, og alle dine slimhinder er udtørrede. Du ønsker, at din sag bliver gennemgået igen, og at der denne gang bliver taget højde for al den medicin, du har fået.

Vi har lagt til grund, at du kun har ansøgt om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, da du ikke har indsendt et overslag på særligt kostbare behandlinger til regionen.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper.

Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til kræftpatienter, der har fået kemoterapi eller antihormonbehandling, når betingelserne herfor er opfyldt.

Patienterne kan søge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, ligesom patienterne kan søge om tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Almindelig forebyggende og behandlende tandpleje

En kræftpatient, der har fået kemoterapi eller antihormonbehandling, kan ansøge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje. Patienten kan få tilskud, hvis patienten har betydelige tandproblemer.

Det er også en betingelse, at patienten har fået påvist nedsat produktion af spyt (hyposalivation). Patienten får i den forbindelse foretaget en måling af spytsekretionen (sialometri) som en del af visitationen hos regionen.

For at få almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, er der derfor ikke et krav om individuel årsagssammenhæng. Det betyder, at patienten ikke skal dokumentere, at tandproblemerne skyldes patientens sygdom eller sygdomsbehandling.

Regionens afgørelse

Det er regionen, der i første omgang skal vurdere, om en patient opfylder betingelserne for at få tilskud til tandpleje, når patienten er omfattet af en af de udvalgte patientgrupper.

Regionen skal tage stilling til, om patienten har ret til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Hvis der er ansøgt om det, skal regionen herudover tage stilling til, om patienten har ret til tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Vores resultat

Vi vurderer, at regionen ikke har taget stilling til, om du opfylder betingelserne for at få tilskud til almindelig og forebyggende tandpleje.

Vi har lagt vægt på, at:

• du ansøgte om tilskud til tandpleje den 1. juli 2024.

• kræftpatienter, der har modtaget antihormonbehandling, er en af de udvalgte patientgrupper, der kan få tilskud til tandpleje efter den 1. juli 2024.

• du modtog antihormonbehandling i perioden fra 2009-2019.

• regionen kun har vurderet, om du kan få tilskud til tandpleje på baggrund af din behandling med kemoterapi.
• regionen skal vurdere, om du kan få tilskud til tandpleje på baggrund af din antihormonbehandling, før vi kan vurdere dette.

Vi hjemviser derfor regionens afgørelse af 17. september 2024 om tilskud til tandpleje.

Regionen skal behandle din sag igen og træffe en ny afgørelse. Regionen skal behandle din ansøgning efter de regler, der var gældende på ansøgningstidspunktet.

Afsluttende bemærkninger til regionen

Regionen skal træffe en ny afgørelse, når en sag bliver hjemvist.

Regionen skal kun sende den nye afgørelse til borgeren, ikke til os, fordi sagen er afsluttet hos os.

Når regionen træffer en ny afgørelse i en hjemvist sag, gælder den i stedet for den tidligere afgørelse. Regionen skal oplyse borgeren om, at det er muligt at klage over den nye afgørelse til Styrelsen for Patientklager inden for 4 uger.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri.

Bekendtgørelse nr. 1015 af 5. september 2024 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, nr. 5 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har modtaget medicinsk behandling
• § 166, stk. 4 om kravene for at få tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje for kræftpatienter, der har fået medicinsk behandling
• § 166, stk. 5, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelig oral funktionsnedsættelse

Bekendtgørelse nr. 871 af 26. juni 2024 om tandpleje:

• § 28, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 28, stk. 2, om kravene om dokumenterede betydelige tandproblemer og nedsat spytsekretion
• § 28, stk. 3, om patientens dokumentation af betydelige tandproblemer

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje
• Afsnit 3.2. om visitationskriterier for tilskud til almindelig forbyggende og behandlende tandpleje
• Afsnit 8 om kræftpatienter, som har fået kemoterapi, immunterapi, hormon- og antihormonbehandling
• Bilag 3 om patientgrupper og visitationskriterier
• Bilag 6 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelige tandproblemer til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje for patientgrupperne 4-6.