Både aktiv og behandlet caries indgår i vurderingen

Hjemvisning

Vi hjemviser afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje.

Regionen skal behandle din sag igen og træffe en ny afgørelse.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Sagsfremstilling

I 2004 fik du konstateret en stofskifteforstyrrelse (thyreotoksikose). Du blev derfor behandlet med radioaktivt jod.

Den 21. oktober 2024 modtog regionen din ansøgning om tilskud til tandpleje. Der var ikke vedlagt et prisoverslag fra din tandlæge.

Regionen kontaktede derfor din tandlæge, som oplyste, at der aktuelt ikke var planlagt behandling, men at du oplever en høj cariesaktivitet grundet mundtørhed. Din mundtørhed opstod ifølge dig efter behandlingen med radioaktivt jod.

Vi har ikke oplysninger om, at du var til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje efter ansøgningen. Du har dermed ikke fået foretaget en spytmåling.

Den 2. januar 2025 fik du afslag på tilskud til tandpleje fra regionen. Du fik afslag, fordi regionen vurderede, at du ikke havde betydelige tandproblemer som skyldtes din behandling med radioaktivt jod. Regionen oplyste, at de tandproblemer, der kan opstå i forbindelse med behandling med radioaktivt jod, er mundtørhed og deraf følgende forekomst af mange cariestilfælde. Regionen lagde i den forbindelse vægt på, at du aktuelt ikke havde et betydeligt behandlingsbehov.

Du har blandt andet oplyst, at du gennem årene har oplevet de i afgørelsen beskrevne problemer med forekomst af mange carieslæsioner. Dine tandproblemer tog rigtig fart efter din behandling med radioaktivt jod i 2004 og 2008, og du har derfor haft betydelige tandproblemer efter behandlingen. Du har brugt rigtig mange penge på dine tænder i den forløbne tid, og der er intet, der tyder på, at problemerne er løst.

Vi har lagt til grund, at du har søgt regionen om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, fordi du ikke har indsendt et behandlingsoverslag sammen med din ansøgning.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen kan give et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper. Regionen kan blandt andet give et særligt tilskud til patienter, der har modtaget behandling med radioaktivt jod på grund af sygdom i skjoldbruskkirtlen.

Patienterne kan søge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, ligesom patienterne kan søge om tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Almindelig forebyggende og behandlende tandpleje

En patient, der har fået behandling med radioaktivt jod kan ansøge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Patienten kan kun få tilskud, hvis patienten har betydelige tandproblemer.

Det er også en betingelse, at patienten har fået påvist nedsat produktion af spyt (hyposalivation). Patienten får i den forbindelse foretaget en spytmåling (sialometri) som en del af visitationen hos regionen.

Betydelige tandproblemer

Regionen skal altid foretage en konkret og individuel tandfaglig vurdering af, om patienten har betydelige tandproblemer.

Caries er som udgangspunkt et betydeligt tandproblem, hvis patienten på ansøgningstidspunktet har aktiv caries i 3 eller flere tænder. Det er dermed antallet af tænder med aktiv caries, der er afgørende, og ikke det samlede antal cariestilfælde i tandsættet.

Aktiv caries, som er behandlet med tandfyldning inden for de seneste 12 måneder før ansøgningen, indgår også i vurderingen af, om patienten har betydelige tandproblemer. Det er dog et krav, at fyldningsbehandlingen er foretaget, efter at patienten påbegyndte medicinsk behandling med radioaktivt jod.

Der skelnes ikke mellem, om den aktive caries er en overfladisk, ru og hvidlig carieslæsion (nonkaviteret caries) eller en carieslæsion, der har udviklet sig til dannelse af et hul i tanden (kaviteret caries). Der skelnes heller ikke mellem, om der er tale om et nyt cariestilfælde eller caries opstået i relation til en eksisterende fyldning.

Inaktiv caries, der ikke er behandlingskrævende, indgår ikke i vurderingen.

Regionens afgørelse

Det er regionen, der i første omgang skal tage stilling til, om de enkelte betingelser for at få tilskud til tandpleje er opfyldt.

Hvis regionen vurderer, at en patient ikke har et betydeligt tandproblem, behøver regionen ikke at foretage en spytmåling, før de træffer afgørelse i sagen.

Hvis vi i forbindelse med en efterfølgende klagesag vurderer, at patienten har et betydeligt tandproblem, skal regionen behandle sagen igen og foretage en spytmåling for at vurdere, om patienten har nedsat spytproduktion.

Vores resultat

Vi vurderer, at du har betydelige tandproblemer.

Vi har lagt vægt på, at:

• du inden for de seneste 12 måneder forud for din ansøgning har haft en høj cariesaktivitet.

• det fremgår af din tandlægejournal, at du ved tandundersøgelsen den 24. maj 2024 fik konstateret 6 dybe cariesangreb i tænderne 2+ (flade 2), +5 (flade 5), 3- (flade 4 og 5), -2 (flade 4), -3 (flade 2) og -5 (flade 2). Flere af de pågældende cariesangreb blev behandlet med fyldninger i juni 2024.

• du ved samme undersøgelse også fik konstateret 3 mere overfladiske cariesangreb i tænderne -5 (flade 3), 3- (flade 2) og -1 (flade 4). Du fik derudover konstateret 4 begyndende cariesangreb.

• det også fremgår af din tandlægejournal, at du i september 2024 fik konstateret 1 nyt dybt cariesangreb i kindtanden +6 (flade 5) og 2 nye mere overfladiske cariesangreb i kindtænderne 5- (flade 2) og -5 (flade 3 og 4).

• du i september 2024 også fik konstateret nye begyndende cariesangreb i kindtænderne +6 (flade 3 og 5) og -5 (flade 5).

• du dermed har fået fyldningsbehandling på grund af aktiv caries i 3 eller flere tænder indenfor de seneste 12 måneder før din ansøgning den 21. oktober 2024. Fyldningsbehandlingerne er også udført efter din behandling med radioaktivt jod.

Vi vurderer derfor også, at regionen skal tage stilling til, om du også opfylder betingelsen om nedsat spytproduktion.

Vi har lagt vægt på, at:

• du kun har ret til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, hvis du også har nedsat spytproduktion.

• regionen ikke har foretaget en spytmåling i forbindelse med deres behandling af din ansøgning om tilskud. Der mangler derfor oplysninger om, hvorvidt du har nedsat spytproduktion.
• oplysningerne om din spytproduktion er oplysninger, som regionen i første omgang skal vurdere, inden vi kan vurdere dem.

Vi hjemviser derfor regionens afgørelse af 2. januar 2025 om tilskud til tandpleje.

Regionen skal behandle din sag igen og træffe en ny afgørelse. Regionen skal i den forbindelse indkalde dig til en spytmåling.

Afsluttende bemærkninger til regionen

Regionen skal træffe en ny afgørelse, når en sag bliver hjemvist.

Regionen skal kun sende den nye afgørelse til borgeren, ikke til os, fordi sagen er afsluttet hos os.

Når regionen træffer en ny afgørelse i en hjemvist sag, gælder den i stedet for den tidligere afgørelse. Regionen skal oplyse borgeren om, at det er muligt at klage over den nye afgørelse til Styrelsen for Patientklager inden for 4 uger.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri.

Bekendtgørelse nr. 1015 af 5. september 2024 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, om målgrupperne for tilskud til tandpleje
• § 166, stk. 4, om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje for patienter, der på grund af sygdom i skjoldbruskkirtlen har modtaget behandling med radioaktivt jod

Bekendtgørelse nr. 871 af 26. juni 2024 om tandpleje:

• § 28, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 28, stk. 2, om dokumenterede betydelige tandproblemer og påvist nedsat spytsekretion.

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om den regionale tandpleje

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje.
• Afsnit 9 om patienter, der på grund af sygdom i skjoldbruskkirtlen har fået behandling med radioaktivt jod
• Bilag 5 om vejledning vedr. måling af helspytsekretion som led i regional visitation.
• Bilag 6 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelige tandproblemer ved regional visitation til særligt tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje for patientgrupperne 4-6.