Klage over undersøgelse og behandling af diskusprolaps

Overlæge A <***> har ikke overtrådt læge-loven ved sin behandling af <***> den 18. marts, den 10. og den 19. maj 1999 på reumatologisk afdeling, <***>.

Overlæge B <***>, neurokirurgisk afdeling, <***> , har ikke overtrådt læge-loven ved sin behandling af <***> den 19. maj 1999 på <***>.

<***> blev af sin praktiserende læge henvist til undersøgelse hos overlæge A <***>, reumatologisk afdeling, <***>, på grund af rygsmerter.

<***> blev undersøgt af overlæge A <***> den 18. marts 1999. <***>s rygsmerter var opstået fire måneder forinden i forbindelse med, at hun havde forløftet sig på nogle tunge kufferter. Hun havde dog i lang tid forinden bemærket, at der var begyndt at komme symptomer i højre ben, specielt når hun kørte bil. Overlægen undersøgte <***> og henviste hende til ambulant behandling på <***>, idet han samtidig noterede, at han ville høre fra <***>, hvis der var behov for yderligere undersøgelser.

På grund af fortsat usikkerhed om hvad der var i vejen med ryggen, blev <***> den 8. april 1999 undersøgt på et privathospital af en overlæge, som på grundlag af en objektiv undersøgelse mente, at der måtte være tale om diskusprolaps. Efterfølgende CT-skanning viste angiveligt en stor diskusprolaps mellem nederste lændehvirvel og korsbenet. Diskusprolapsen var midtstillet og strakte sig over mod venstre side. På dette grundlag og på grundlag af en efterfølgende foretaget MR-skanning tilbød overlægen en rygstabiliserende operation, som <***> imidlertid umiddelbart afstod fra på grund af de økonomiske omkostninger.

Da <***> den 7. maj 1999 modtog indkaldelse til ambulant behandling på <***>, kontaktede hun og forklarede, at hun havde fået konstateret en diskusprolaps, og at hendes tilstand var værre end tidligere. På dette grundlag foranledigede fysioterapeuten ved <***>, at <***> kom til ny undersøgelse hos overlæge A <***>, Centralsygehuset i <***>, den 10. maj 1999.

Det fremgår af journalen af 10. maj 1999 fra overlæge A <***>, at <***> var henvist fra Gigtsanatoriet, idet hun ikke kunne deltage i træning på grund af mange smerter. For at få vurderet mulighederne for operativ behandling henviste overlæge A <***> <***> til vurdering ved overlæge B <***>, neurokirurgisk afdeling, <***>.

<***> blev undersøgt af overlæge B <***> den 19. maj 1999 på <***>. På grundlag af undersøgelsen fandt overlæge B <***> ikke indikation for operation af den påviste prolaps og ej heller indikation for stabiliserende operation i lænden. Overlæge B <***> ville drøfte <***>s tilstand med reumatologisk afdeling m.h.p. videre konservativ behandling.

Samme dag, den 19. maj 1999, noterede overlæge A <***>, at han på grund af desperationen i sagen tilbød <***> en epidural blokade. Overlæge A <***> har noteret, at der umiddelbart efter 3 timer ikke var nogen effekt. <***> talte om at tage et selvbetalerophold på <***>, hvilket overlæge A <***> fandt var en god idé for at få hende i gang. <***> kunne umiddelbart efter forløbet fortsætte med ambulant træning, som hun var henvist til.

<***> blev den 14. juni 1999 opereret på et privathospital. Operationen forløb godt og med godt resultat. Det fremgår af journalen fra privathospitalet, at der ved operation den 14. juni 1999 blev foretaget fjernelse af diskusprolaps mellem 5. lændehvirvel og 1. korsbenshvirvel. Samtidig blev foretaget stivgørende operation (spondylolidese) på samme niveau.

Der er klaget over, at overlæge A <***> den 18. marts og den 1. maj 1999 samt ved en efterfølgende konsultation foretog en mangelfuld diagnosticering af <***>s ryg, at han afviste at foranledige en skanning af <***>s ryg og at han afsluttede behandlingen af <***> på et tidspunkt, hvor hun fortsat havde smerter m.v.

Videre er der klaget over, at overlæge B <***> den 19. maj 1999 afviste at operere <***>, og at han ikke foranledigede en second opinion, hvilket muligvis kunne have ført til en operation.

For så vidt angår overlæge A <***>, finder Patientklagenævnet, at han ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af <***>.

Nævnet har lagt vægt på, at overlæge A <***> i journalen noterede, at der på undersøgelsestidspunktet var flest problemer i ryggen, men også lidt problemer ned på ydersiden af højre ben. Han noterede endvidere, at <***> havde det rigtig skidt med at sidde og ikke kunne stå for længe ad gangen, at hun om aftenen havde en vældig uro og havde vanskeligt ved at finde hvile, samt at hun følte, at hendes erhverv som præst virkede truet på grund af rygproblemerne.

Videre har nævnet lagt vægt på, at overlæge A <***> ved undersøgelsen fandt, at den lave del af lænderyggen var delvis stiv med dårlig bøjelighed, både forover og til siderne. Der var ikke tegn til neurologisk sygelig påvirkning ud i hverken højre eller venstre ben, og der var fuldstændig normal følesans og ens (egale) reflekser på de to sider. Endvidere noterede overlæge A <***>, at <***> ved undersøgelsen fortalte, at der var foretaget røntgenundersøgelse af ryggen, som skulle have påvist diskusdegenerative forandringer i lænden (afsmalning af mellemrummet mellem hvirvellegemerne). Dette fandt overlæge A <***> passede med de fundne symptomer på ryginsufficiens (utilstrækkelighed af ryggens funktion), hvorfor han henviste <***> til ambulant behandling på <***>, idet han samtidig noterede, at han ville høre fra <***>, hvis der var behov for yderligere undersøgelser.

Nævnet finder, at overlæge A <***> ikke kan kritiseres for undersøgelse og behandling af <***>. Der blev i forbindelse med undersøgelsen ikke fundet indikation for skanning af <***>s ryg, idet den grundige kliniske undersøgelse ikke afslørede abnormiteter i form af f.eks. nerverodstryk, som kunne indicere dette. Overlægen henviste til relevant fysioterapeutisk behandling.

Ligeledes har nævnet lagt vægt på, at overlæge A <***> ved undersøgelse den 10. maj 1999 fandt, at <***>s smerter var lokaliseret lige i ryggen omkring nederste diskus (bruskskive) og til højre herfor. Der var diffuse smerter i venstre ben og af og til smertejag helt ned i bækkenet til ydersiden af foden og til 3. og 4. tå. I forbindelse med undersøgelsen anlagde overlægen blokade mod de maksimalt ømme punkter til højre for rygsøjlen, hvilket ifølge journalnotat lettede smerterne lidt. For at få vurderet mulighederne for operativ behandling henviste overlæge A <***> <***> til vurdering ved overlæge B <***>, neurokirurgisk afdeling, <***>, idet han noterede i journalen, at hvis der ikke var indikation for operation, og hvis der ikke var længerevarende effekt af den blokade, han havde anlagt, ville han forsøge med en epidural blokade.

Nævnet finder, at overlæge A <***> ved konsultationen den 10. maj 1999 korrekt foranledigede en neurokirurgisk vurdering på baggrund af den udførte CT-skanning.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at overlæge A <***> den 19. maj 1999 tilbød <***> en epidural blokade. Denne blev udført med 3 ml depo-medrol, 20 ml lidokain og 10 ml natriumklorid. Proceduren er beskrevet som fuldstændig glat indstik og væsken injiceres i epiduralrummet. Overlæge A <***> har noteret, at der umiddelbart efter 3 timer ikke var nogen effekt. Han noterede i journalen, at han tilbød <***> en ny blokade, hvis der alligevel viste sig effekt og hun senere skulle få forværring. <***> talte om at tage et selvbetalerophold på <***>, hvilket overlæge A <***> fandt var en god idé for at få hende i gang. <***> kunne umiddelbart efter forløbet fortsætte med ambulant træning, som hun var henvist til.

Nævnet finder, at overlæge A <***> ved behandlingen af <***> levede op til almindelig anerkendt faglig standard, da der på relevant fagligt grundlag blev forsøgt epiduralblokadebehandling. Der var ikke afgørende uprøvede reumatologiske behandlingsforslag, hvorfor overlægens afslutning af hende var i orden.

Med hensyn til overlæge B <***>, finder nævnet, at han ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af <***>.

Nævnet har lagt vægt på, at overlæge B <***> ved klinisk undersøgelse af <***> fandt lavtsiddende lændesmerter, smerter i højre sæderegion, lette paræstesier (snurrende, sovende eller brændende fornemmelser) på ydersiden af højre lårben, underben og på yderste fodrand på højre side. Der var ingen symptomer fra venstre ben. Overlægen fandt lænden fikseret, næsten uden bevægelighed, ingen lammelser i benene, og normale reflekser. Overlæge A <***> fandt følesansen diffust nedsat i det meste af højre ben uden sikker afgrænsning til nervernes forsyningsområde. Ved vurdering af CT-skanning fra den 8. april 1999 og MR-skanning fra den 29. april 1999 fandt overlæge B <***> en prolaps fra bruskskiven imellem 5. lændehvirvel og 1. korsbenssegment. Prolapsen var lokaliseret i midten og over mod venstre. På begge undersøgelser var de højresidige nerverødder fritliggende.

Videre har nævnet lagt vægt på, at overlæge B <***> på grundlag af undersøgelsen ikke fandt indikation for operation af den påviste prolaps og ej heller indikation for stabiliserende operation i lænden.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at overlæge B <***> i udtalelse til sagen har anført, at det, ifølge det af dansk Neurokirurgisk Selskab udfærdigede referenceprogram for kirurgisk behandling af lumbal diskusprolaps, bl.a. er en betingelse for planlagt kirurgi, at patienten har radikulære smerter (som er forårsaget af tryk på nerverødder), hvilket <***> ikke havde. I referenceprogrammet er desuden anført, at en operations indikation støttes af positive objektive fund, hvilket <***> heller ikke havde. Endelig anfører overlæge B <***>, at de beskedne symptomer i benene var lokaliseret til kun højre ben, mens den påviste prolaps overvejende var beliggende i venstre side.

Nævnet finder, at overlæge B <***> har levet op til den almindelige anerkendte faglige standard i forbindelse med behandlingen af <***>. Det er almindelig klinisk praksis at være tilbageholdende med operation for diskusprolaps, når der er uoverensstemmelse imellem de kliniske symptomer, de objektive kliniske fund og den på skanningerne påviste diskusprolaps. Resultaterne af sådanne indgreb er ofte dårlige, idet lændesmerterne da kan have anden årsag end selve prolapsen. Hertil kommer, at der også ved et sådant tvivlsomt indiceret indgreb er risiko for komplikationer.

Nævnet kan oplyse, at det er meget usædvanligt, at en overvejende venstresidig prolaps giver symptomer i højre ben, når der overhovedet ikke er symptomer i venstre ben. Hertil kommer, at prolapsen vurderet ud fra CT- og MR-skanning ikke syntes at påvirke de højresidige nerverødder.

Med hensyn til <***>s klage over, at overlæge B <***> ikke henviste hende til undersøgelse hos en anden læge, har overlæge B <***> anført, at <***> ikke forespurgte ham om dette, hvorfor det ikke blev drøftet med hende. Dette er i overensstemmelse med <***>s oplysninger i klagen, hvor hun har anført, at hun efter undersøgelsen hos overlæge B <***> spurgte sygeplejersken, om der ikke var andre læger fra <***>, hun kunne tale med.

Det er nævnets opfattelse, at det ikke er almindelig praksis at henvise til en kollega med henblik på at få endnu en vurdering, specielt ikke, hvis den pågældende patient ikke overfor lægen udtrykker ønske herom.