Fødsler (obstetrik)

De læger, som var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 25. til den 31. marts 1999 på fødeafdelingen, <****>, har ikke overtrådt lægeloven.

De læger, som var involveret i behandlingen af <****> natten mellem den 30 og 31. marts 1999 på fødeafdelingen, <****>, har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling.

De jordemødre, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 25. til den 31. marts 1999 på fødeafdelingen, <****>, har ikke overtrådt lov om jordemødre.

var 32 år, førstegangsfødende og gravid i uge 41 + 5, da hun den 25. marts 1999 efter en ukompliceret graviditet var til lægekontrol på, hvor afdelingslæge A ændrede terminen således at graviditetens længde var 42 uger og 2 dage. blev overvåget med CTG (apparat der måler fostrets puls samtidig med livmoderens sammentrækninger) samt ultralydsscannet med henblik på en undersøgelse af fostervandsmængde og blodgennemstrømning af navlesnoren. Undersøgelserne var alle normale og afdelingslæge A bad derfor om at komme igen den følgende dag med henblik på igangsættelse af fødslen.

Den 26. marts 1999 blev der to gange efter normal CTG overvågning givet behandling med stikpiller for at sætte fødslen i gang. Behandlingen blev gentaget den 27. marts 1999 uden at der kom veer og den 28. marts 1999 var der pause i behandlingen. Ved fornyet behandling den 29. marts 1999 fik veer, men indvendig undersøgelse viste fortsat umodne forhold. CTG var fortsat normalt.

Den 30. marts 1999 var der ingen veer og i forbindelse med dagens anden behandling om eftermiddagen blev igen tilset af afdelingslæge A. Der havde ikke været nogen virkning af den igangsættende behandling, og da på det tidspunkt var fulde 43 uger henne, fandt afdelingslæge A at barnet skulle forløses ved kejsersnit den følgende morgen. CTG var normalt.

Imidlertid fik voldsomme smerter og veer om aftenen den 30. marts 1999, hvorfor hun mødte på fødeafdelingen kl. 20.00. Jordemoder A behandlede med akupunktur uden virkning, hvorfor hun kl. 21. 30 gav Petidin (smertestillende middel) efter aftale med afdelingslæge B. Der blev kørt kontinuerlig overvågning med CTG fra kl. 20.00 til kl. 21.20, hvorefter jordemoder A lyttede hyppigt til barnets hjertelyd, som var normal.

Klokken 23.00 blev afdelingslæge B tilkaldt, fordi havde hyppige, lange veer. Hjertelyden dykkede under veerne, men rettede sig hurtigt igen. Afdelingslæge B fandt, at livmoderhalsen var udslettet, men at livmodermunden fortsat var lukket og ordinerede en indsprøjtning papaverin, som skulle medvirke til at udvide livmoderhalsen.

Der blev givet papaverin-indsprøjtning kl. 23.10 den 30. marts 1999 og 20 minutter senere foretog jordemoder C en undersøgelse, hvorunder hun masserede noget arvæv i livmodermunden (opstået efter en frysning på grund af celleforandringer). Livmodermunden blev herefter vurderet til 2 cm åben.

Narkoselægen blev tilkaldt og lagde kl. 0.05 en rygmarvsbedøvelse. Kl. 0.15 var livmodermunden 6 cm åben og jordemoder B påsatte på dette tidspunkt en elektrode på barnets hoved med henblik på at få en bedre registrering af fostrets puls. Der var ingen fostervand i forbindelse med påsætningen af elektroden på fostrets hoved. Under anlæggelse af rygmarvsbedøvelsen kl. 0.05 ændrede hjertelyden karakter. Jordemoder B gav ilt på maske og forsøgte lejeændring, men barnets hjertelyd dykkede igen, hvorfor afdelingslæge B blev orienteret og ordinerede akut kejsersnit.

Anæstesilægen vurderede, at det bedste ville være at forstærke den allerede anlagte rygmarvsbedøvelse, men da denne ikke var tilstrækkelig blev bedøveformen ændret til fuld bedøvelse. Kl. 0.42 fødte ved kejsersnit en livløs pige på 3740 gram. Pigen blev genoplivet og overflyttet til neonatalafdelingen på .

På konstaterede man, at pigen var hjerneskadet, og hun døde den 8. april 1999.

Der er klaget over, at hverken læger eller jordemødre reagerede på CTG målingerne, som efter s opfattelse i flere timer den 30. marts 1999 viste tegn på truende iltmangel.

Der er endvidere klaget over, at man ikke målte moderkagens funktion eller mængden af fostervand, da var gået længe over sin termin.

Videre er der klaget over, at man ved påsætningen af elektrode den 31. marts 1999 kl. 0.15 konstaterede, at der ikke var noget fostervand, men at hverken jordemoder eller læge reagerede herpå.

Der er også klaget over, at journalen var mangelfuld, idet der blandt andet ikke var oplysninger om s telefonopkald til afdelingen, zoneterapi, akupunktur og ønsket om kejsersnit.

Endvidere er der klaget over, at man ved fødslen ikke tog hensyn til, at havde været forsøgt sat i gang over flere dage, samt at man først på et sent tidspunkt - nemlig den 30. marts 1999 kl. 23.30 - fandt ud af at der var arvæv på livmoderhalsen.

Endelig er der klaget over, at man ikke indhentede s informerede samtykke til behandling, herunder anlæggelse af epiduralblokad natten mellem den 30. og 31. marts 1999.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til at kritisere lægerne på fødeafdelingen for ikke at have foranlediget en ny måling af moderkagens funktion og mængden af fostervand i perioden fra den 26. til den 30. marts 1999.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at gennemgik en ukompliceret graviditet frem til den 25. marts 1999, hvor graviditetslængden blev fastsat til 42 uger og 2 dage, samt at hun således på dette tidspunkt havde ”forlænget graviditet”. Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at en graviditet normalt er afsluttet inden der er gået 42 uger efter sidste menstruations første dag.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at man ved undersøgelsen af den 25. marts 1999 fandt, at barnet var livligt, at registrering af fosterets puls og kontraktionerne i livmoderen (CTG) var normal, at der var normal mængde fostervand samt at blodets strømningshastighed i navlesnoren var normal.

Det er nævnets opfattelse, at da den samlede undersøgelse var normal, var det et udtryk for en normal moderkagefunktion.

Nævnet har også lagt vægt på, at det efter undersøgelsen den 25. marts 1999 blev besluttet, at igangsætte fødslen.

Nævnet kan oplyse, at man i Danmark foretager igangsættelse af fødslen efter uge 42, da moderkagens funktion efter dette tidspunkt kan blive utilstrækkelig, hvorfor man ønsker at afslutte graviditeten.

På denne baggrund er det nævnets opfattelse, at der ikke er anledning til kritik af, at der ikke blev foretaget en ny undersøgelse af moderkagens funktion, idet udfaldet af en sådan undersøgelse ingen konsekvens ville have for det allerede planlagte forløb.

Patientklagenævnet finder i øvrigt ikke anledning til kritik af den behandling, som modtog i perioden fra den 25. marts 1999, indtil hun henvendte sig igen om aftenen den 30. marts 1999.

Det er nævnets opfattelse, at blev forsøgt igangsat i overensstemmelse med almindelig praksis i Danmark, idet man forsøgte vestimulation med stikpiller i 2 x 2 dage og da dette mislykkedes blev der aftalt planlagt kejsersnit til dagen efter.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af den behandling, som modtog af jordemoder A den 30. marts 1999 fra kl. 20.00 indtil kl. 23.00, hvor afdelingslægen blev tilkaldt.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at jordemoder A modtog den 30. marts 1999, da hun kom til fødegangen kl. 20.00 på grund af veer, samt at hun påsatte overvågning med CTG, da havde været sat i gang i flere dage på grund af forlænget graviditet.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at jordemoder A kort efter ankomsten til fødegangen gav akupunktur, som imidlertid viste sig ikke at have nogen effekt.

Videre har nævnet lagt vægt på, at da tilstanden var uændret kl. 21.20 konfererede jordemoder A med vagthavende læge, som ordinerede smertestillende medicin i form af Petidin, samt at jordemoder A en time efter konstaterede, at Petidinen ikke havde effekt, og at veerne kom hyppigt.

Nævnet har også lagt vægt på, at da jordemoder A ved en indvendig undersøgelse kl. 22.30 fandt en lukket livmodermund, tilkaldte hun vagthavende læge, som kom tilstede kl. 23.00 med henblik på at vurdere situationen.

Nævnet kan oplyse, at en jordemoder har pligt til at tilkalde læge ved mistanke om eller konstatering af afvigelser fra det normale fødselsforløb.

Det er nævnets opfattelse, at jordemoder A har tilkaldt læge de gange, der var behov herfor, idet hun kl. 21.30 talte med lægen om smertestillende medicin, og igen kl. 22.30, da der ikke var nogen effekt af den smertestillende medicin.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til at kritisere, at arvævet i livmodermunden først blev fjernet den 30. marts 1999 kl. 23.30.

Nævnet kan oplyse, at det er kendt, at indgreb mod livmoderhalsen kan efterlade aragtige forandringer på livmoderhalsen. Sådanne forandringer kan være medvirkende årsag til, at livmodermunden har svært ved at åbne sig i forbindelse med en fødsel. Noget sådant arvæv kan ikke fjernes. Det normale er, at man venter på at det "giver sig" af sig selv, eller man kan forsøge at massere vævet. En sådan behandling indebærer dog en vis risiko for rift i livmodermunden med blødning til følge, og det er derfor det normale at afvente.

Endvidere kan nævnet oplyse, at når livmodermunden først begynder at åbne sig, kan den til gengæld åbne sig meget hurtigt, hvilket også var tilfældet i den aktuelle sag, idet livmodermunden på kort tid (45 minutter) udvidede sig fra 2 cm til 6 cm.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til at kritisere afdelingslæge B for hendes behandling af den 30. marts 1999 kl. 23.00, herunder at hun ikke ordinerede kejsersnit eller hendes vurdering af CTG kurverne.

Patientklagenævnet finder endvidere ikke anledning til at kritisere jordemoder B for hendes vurdering af de CTG målinger, der blev foretaget den 30. marts 1999, inden der blev sat elektrode i barnets hoved den 31. marts 1999 kl. 0.15.

Ved begge vurderinger har nævnet lagt vægt på, at afdelingslæge B kl. 23.00 tilså , hvorunder hun vurderede CTG kurven, som hun beskrev med at hjertelyden dykkede under veerne, men rettede sig hurtigt.

Nævnet kan oplyse, at det er normalt, at der er dyk i fostrets puls under veerne.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at da livmodermunden begyndte at give sig kl. 23.30, blev der ordineret en epiduralblokade (rygmarvsbedøvelse), som blev lagt den 31. marts 1999 kl. 0.05, samt at jordemoder B lod gå på toilettet, for at få tømt sin blære, inden epiduralblokaden blev anlagt.

Nævnet har også lagt vægt på, at jordemoder B tilsluttede overvågning med CTG igen, da kom tilbage fra toilettet, og da hun ikke syntes, at den eksterne registrering var teknisk god, påsatte hun en intern overvågning den 31. marts 1999 kl. 0.15 i form af en caputelektrode (en lille elektrode, som man sætter på fostrets hoved i fødselsvejen).

Videre har nævnet lagt vægt på, at denne interne registrering viste, at der var påvirket hjertelyd efter at epiduralblokaden (rygmarvsbedøvelsen) var anlagt, hvorefter jordemoder B tilkaldte vagthavende læge, som ordinerede kejsersnit.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet ikke anledning til at kritisere jordemoder B, idet hun efter nævnets opfattelse har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved at påsætte en intern overvågning, da hun fandt den eksterne overvågning teknisk dårlig og ved at kalde læge, da hjertelyden afveg fra det normale.

Det er nævnets opfattelse, at CTG kurverne var normale frem til ca. kl. 23.00 den 30. marts 1999 og at der på basis af denne registrering ikke var tegn til truende intrauterin iltmangel (iltmangel inden i livmoderen). Det er endvidere nævnets opfattelse, at registreringen fra kl. 23.00 ikke er så god som tidligere, hvilket kan skyldes den uro, der følger med s smertepåvirkning og den efterfølgende anlæggelse af rygmarvsbedøvelse kl. 0.05.

Nævnet har lagt vægt på, at kl. 23.00 var livmodermunden stadigt lukket og man kunne derfor ikke forbedre registreringskvaliteten med en elektrode på barnets hoved, fordi man ikke kunne nå det i fødselsvejen. Man måtte derfor nøjes med at fortsætte den eksterne registrering ved hjælp af "lytteudstyr" fikseret til s mave med bælter.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet at afdelingslæge B har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. marts 1999 kl. 23.00.

Patientklagenævnet finder endvidere ikke anledning til at kritisere afdelingslæge B for hendes behandling af , da hun fik oplyst, at der ikke var fostervand i forbindelse med anlæggelsen af caputelektrode.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det efter anlæggelsen af rygmarvsbedøvelsen den 31. marts 1999 kl. 0.05 og påsætning af elektrode kl. 0.15 på barnets hoved blev afsløret, at der ikke kom noget fostervand. Fra dette tidspunkt var CTG-registreringen af god kvalitet.

Det er nævnets opfattelse, at CTG kurven fra dette tidspunkt – omkring kl. 0.15 - var svært patologisk med påskyndet puls afløst af dybe dyk i hjertefrekvensen i tilslutning til og lige efter ve. Det er endvidere nævnets opfattelse, at dette var tegn på betydende intrauterin iltmangel (iltmangel inden i livmoderen) og der var derfor indikation for akut forløsning ved kejsersnit.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at denne behandling blev sat i værk umiddelbart herefter, men lidt forsinket af problemer med bedøvelsen.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af journalføringen.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at der blev skrevet notater i journalen med jævne mellemrum, at alle notaterne var relevante, samt at handlingsforløbet blev tilstrækkeligt dokumenteret i journalen.

Ifølge afdelingslægens udtalelse, aftalte hun den 30. marts 1999 kl. 23.00 med at give en indsprøjtning papaverin, som skulle medvirke til at udvide livmoderhalsen og såfremt dette ikke havde nogen virkning, skulle der foretages kejsersnit. Det var endvidere afdelingslæge Bs opfattelse, at ønskede smertelindring ved rygmarvsbedøvelse.

Ifølge jordemoder B udtalelse havde hun ikke på fornemmelsen, at og hendes mand ikke ønskede rygmarvsbedøvelse eller ikke var orienteret om planen for fødselsforløbet natten mellem den 30. og 31. marts 1999.

Ifølge blev der ikke indgået nogle aftaler og bad kl. 23.00 om at få lavet kejsersnit, men fik at vide, at det kunne hun ikke få før hun havde prøvet det andet først.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og afdelingslæge B og jordemoder B om informationen og samtykket til behandling. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring fremfor den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre vidner under strafansvar i forbindelse med behandlingen af sagen.

Nævnet finder ikke grundlag for at antage, at de involverede sundhedspersoner behandlede uden hendes samtykke natten mellem den 30. og 31. marts 1999.