Forveksling af ugedosis og dagsdosis af blodfortyndende medicin

Læge <***> har overtrådt lægelovens § 6, fordi han ikke har været tilstrækkelig om-hyggelig og samvittighedsfuld ved sin omregning af medicindosis til <***> den 22. februar 1999.

Det skal desuden indskærpes overfor læge <***>, at han viser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at læge <***> har udvist grovere forsømmelse ved sin omregning af medicindosis til <***> den 22. februar 1999, har nævnet sam-tidig besluttet at an-mode Poli-tiet i <***> om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod læge <***> for over-trædelse af lægelovens § 18, stk. 1, jf. § 18, stk. 2.

Sygeplejerske <***> og sygeplejerske <***> har ikke over-trådt lov om sygeplejersker ved deres be-handling af <***> i perioden fra den 22. februar til den 10. marts 1999.

<***> var i behandling med blodfortyndende medicin af typen Marcoumar på grund af en hjertekarlidelse (hjerteforkammer flimmer), som hun havde haft siden 1995.

Læge <***> havde imidlertid ønske om at patienter tilknyttet medicinsk afdeling, <***>, blev omstillet fra Marcoumar til en anden type blodfortyndende medicin, nemlig Marevan, hvorfor der den l. december 1998 blev udsendt en vejledning til de praktiserende læger om at skifte fra Marcoumar til Marevan.

Praktiserende læge <***> har til sagen oplyst, at han gennemså det skriftlige materiale vedrørende skift fra Marcoumar til Marevan som forelå fra medicinsk afdeling, <***>. Han sendte herefter en fax til hjemmeplejens områdekontor, hvorpå det blev anført, at den fremtidige blodfortyndende behandling skulle være som følger:

1. Ophør med Marcoumar i to dage.
2. I fem dage med Marevan 3 tabletter = 7,5 mg.
3. Herefter Marevan 6 tabletter dagligt = 15 mg.
4. Een uge efter punkt 3 er startet ny blodprøve.

Det blev i lægens skrivelse pointeret at man skulle ringe, hvis der var tvivl.

Praktiserende læge <***> har oplyst til sagen, at han forvekslede ugedosis og dagdosis, således at der blev ordineret Marevandosis pr. dag, hvad der skulle gives pr. uge. Endvidere har praktiserende læge <***> oplyst, at fejlen skyldtes en tanketorsk.

Den 22. februar 1999 kontaktede sygeplejerske <***> telefonisk læge <***> for at spørge, om den dosering, der var nævnt under punkt 2 var daglig eller ugentlig, idet dette ikke var påført på faxen. Sygeplejerske <***> fik at vide af praktiserende læge <***>, at det drejede sig om daglig dosis, hvorpå hun tilføjede dette på faxen (dgl).

Sygeplejerske <***> har oplyst til sagen, at hun ikke havde det store kendskab med Marevan, men at hun havde fået undervisning i dette præparat, og havde fået oplyst, at det skulle gives efter skema, og at doseringen af medicinen var lægens ansvar. Derefter doserede sygeplejerske <***> medicinen i en aflåst medicinboks, som det fremgik af den nu reviderede fax.

Medicinen blev givet af hjemmehjælpen, som kom dagligt i hjemmet hos <***>. Den 2. marts 1999 tilså sygeplejerske <***> <***>. Formålet med besøget var at dosere <***>s medicin for de næste 14 dage. I forbindelse med ophældning af medicinen bemærkede sygeplejerske <***> faxen, som lå i <***>s medicinboks. Da sygeplejerske <***> ville være helt sikker på. at hun doserede den rigtige mængde, ringede hun til lægehuset og spurgte, om det var rigtigt opfattet, at medicinen skulle gives dagligt.

Praktiserende læge <***> svarede, at det var læge <***> der havde lavet vejledningen til doseringen, og at denne skulle følges.

Sygeplejerske <***> har til sagen oplyst, at hun ringede til lægehuset, fordi præparatet var nyt for hende, og hun ville være sikker på, at hun gjorde det rigtige. Da doseringens størrelse var blevet bekræftet, blev der doseret 6 tabletter dagligt (svarende til 15 mg Marevan dagligt) fra den 3. til den 10. marts 1999. Ifølge sygeplejerske <***> studsede hun ikke over, at der skulle gives 15 mg dagligt, idet det i medicinhåndbogen anføres, at der kan gives op til 20 mg. dagligt.

Samme dag blev sygeplejerske <***> tilkaldt, fordi en fodterapeut havde klippet en negl for tæt, så der opstod en mindre blødning. Sygeplejerske <***> stoppede blødningen med vat. Plejepersonalet blev orienteret om problemet med neglen.

Den 9. marts 1999 blev sygeplejerske <***> tilkaldt af hjemmehjælpen, idet <***> var dårlig med åndenød og kvalme. <***> blev straks indlagt af den tilkaldte læge, og ved indlæggelsen var <***> ifølge udtalelse fra denne læge medtaget med åndedrætsbesvær. På røntgenoptagelsen af lungerne sås væskeudtrædning i lungerne og fri væske i lungehulen. Ved indlæggelsen var blødningstiden forlænget, og der var en lav blodprocent (3,9 mol).

<***> fik blod, og der blev givet frisk frosset plasma og K-vitamin. Det kliniske billede blev tolket som blodforgiftning, og der blev givet antibiotisk behandling. Trods behandlingen sløjede <***> af, og afgik ved døden den 11. marts 1999.

Der er klaget over den behandling <***> fik i forbindelse med skift af blodfortyndende medicin fra Marcoumar til Marevan i perioden fra den 22. februar til den 10. marts 1999.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregningen af dosis.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at læge <***> har erkendt, at han ved en fejltagelse udregnede dosis forkert.

Nævnet har videre lagt vægt på, at læge <***> fra medicinsk afdeling, <***>, havde modtaget en skriftlig vejledning vedrørende omstilling fra Marcoumar til Marevan, hvoraf det fremgik, at omstillingen skulle ske ved ophør med Marcoumar i to dage, hvorefter der i fem dage skulle doseres Marevan milligram pr. dag svarende til tidligere doserede Marcoumar pr. dag, hvilket i det konkrete tilfælde svarede til 1 mg dagligt. Herefter skulle Marevan doseres i milligram pr. dag svarende til dobbelt dosis af Marcoumar, altså 2 mg. dagligt.

Nævnet finder herefter, at læge <***> har udvist manglende omhu og samvittighed ved at dosere Marevan i strid med den skriftlige vejledning, således at <***> blev behandlet med en dosis, der ligger væsentligt over det anbefalede.

Nævnet skal desuden indskærpe over for læge <***>, at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at læge <***> har udvist grovere forsømmelse ved sin omregning af medicindosis til <***> den 22. februar 1999, har nævnet sam-tidig besluttet at an-mode Poli-tiet i <***> om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod læge <***> for over-trædelse af lægelovens § 18, stk. 1, jf. § 18, stk. 2.

Patientklagenævnet finder, at sygeplejerske <***> og sygeplejerske <***> ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres behandling af <***>.

Nævnet har herved lagt vægt på, at da sygeplejerskerne <***> og <***> blev i tvivl om rigtigheden og det nøjagtige indhold af ordinationen, kontaktede de begge læge <***> med henblik på yderligere oplysninger samt bekræftelse af ordinationen. Læge <***> bekræftede i begge tilfælde ordinationen.

Under hensyn til at vejledningen fra <***> vedrørende omstillingen fra Marcoumar til Marevan ikke var tilgængelig for sygeplejerskerne, finder nævnet herefter ikke at kunne kritisere disses behandling af <***> med blodfortyndende medicin.