Klage over fejlmedicinering

Praktiserende <****> har overtrådt lægelovens § 6, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <****> den 19. juni 2000.

Det skal desuden indskærpes overfor praktiserende <****>, at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

henvendte sig til egen læge, den 19. juni 2000 på grund af rygsmerter. Læge fandt ved undersøgelsen af , at han havde smerter fra et af brysthvirvelsøjlens små styrende led (thorakalt facetsyndrom) og ordinerede behandling i form af intramuskulær blokade med lokalbedøvelse, 4 milliliter med 1% Xylocain.

Læge injicerede 4 milliliter Pethidin 50mg/ml i stedet for Xylocain.

blev umiddelbart herefter dårlig, bleg, svedende og fik kvalme. Han blev sløv, og klagede over irritation ved injektionsstedet samt gener med snurren i arme og ben. Læge opdagede straks, at der var sket en fejl og kontaktede Falck med henblik på akut indlæggelse, samt kontrollerede puls, blodtryk og vejrtrækning kontinuerligt.

blev herefter akut indlagt på medicinsk afdeling, og modtog intravenøs behandling med antidot i form af Narcanti (morfinantagonist), hvorefter man anså det for nødvendigt med intravenøs infusion af Narcanti. Han blev efterfølgende observeret et par timer, hvorefter han blev udskrevet, til videre behandling hos egen læge.

Der er klaget over, at læge ved en fejl indsprøjtede 4 milliliter Pethidin i ryggen på , hvorefter han blev akut indlagt på .

Patientklagenævnet finder anledning til kritik af læge s behandling af den 19. juni 2000.

Nævnet har lagt vægt på, at læge ved hans undersøgelse af fandt, at han havde smerter i ryggen og ordinerede en blokade med lokalbedøvelse, 4 milliliter Xylokain.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det ifølge læge udtalelse fremgår at han ved en fejl injicerede morfikapræparat Pethidin 4 milliliter, 50mg/ml, i stedet for Xylokain.

Nævnet kan oplyse, at det ved enhver ordination påhviler den ordinerende læge, at sikre sig at ordinationen er i overensstemmelse med det tilsigtede.Ved administration af injektioner skal der endvidere udvises skærpet opmærksomhed, idet lægemidlet momentant optages i organismen, med deraf følgende øjeblikkelig indsættende virkning. Petidin er et morfinlignende lægemiddel med deraf følgende mulig påvirkning af bevidsthedsniveau og vejrtrækning. I den konkrete situation blev der injiceret 4 ml Petidin af 50 mg pr. ml. svarende til 200 mg, hvilket hos en utilvænnet repræsenterer en åbenlys helbredsmæssig risiko.

Nævnet har yderligere lagt vægt på, at læge , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet han kontaktede Falck med henblik på akut indlæggelse, samt at han kontrollerede puls, blodtryk og vejrtrækning.

Patientklagenævnet finder på denne baggrund, at læge ikke har udvist omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med hans behandling af . Nævnet skal indskærpe overfor læge , at han skal udvise større omhu i sit fremtidige virke.