Indgift af medicin, der ikke var lægeordineret

Sygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <****> den 8. februar 2001 på det psykiatriske plejehjem <****>.

Den 8. februar 2001 blev , der normalt boede på det psykiatriske plejehjem , udskrevet fra psykiatrisk afdeling, Amtssygehuset i , hvor han havde været indlagt i 2 uger blandt andet til medicinjustering. Udskrivningen kom bag på plejehjemmet, idet man havde forventet, at der ville blive indkaldt til et møde. var stærkt psykotisk og havde en truende holdning over for personalet.

Der blev fra den psykiatriske afdeling faxet en medicinoversigt til plejehjemmet, hvoraf det fremgik, at havde fået seponeret (stoppet) sin behandling med Cisordinol depotmedicin. I stedet havde man øget behandlingen med en anden type antipsykotisk medicin (Semap).

blev den 8. februar 2001 på plejehjemmet modtaget af sygeplejerske . skulle normalt have haft sin depotmedicin den 7. februar 2001. Sygeplejerske valgte at give præparat ved modtagelsen.

Sundhedsstyrelsen har ved brev af 13. juni 2001 indberettet sagen.

Patientklagenævnet finder anledning til at kritisere sygeplejerske for hans behandling af den 8. februar 2001.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at s ændrede medicinliste blev faxet til plejehjemmet og modtaget af sygeplejerske den 8. februar 2001, samt at det af denne telefax fremgik, at behandlingen med indsprøjtninger af den antipsykotiske medicin Cisordinol, som depot, var blevet indstillet og at i stedet havde fået forøget sin dosis af en anden medicin (Semap med antipsykotisk virkning).

Nævnet har også lagt vægt på, at det af journalen fra plejehjemmet fremgår, at der var faxet fra , samt medicinstatus, hvor der stod, at injektionen med Cisordinol 150 mg var seponeret, men at sygeplejerske havde bestemt sig for at give den kl. 14.30.

Videre har nævnet lagt vægt på, at sygeplejerske til sagen har oplyst, at han var foruroliget over at denne, til tider meget voldsomme, patient havde fået indstillet sin behandling med den antipsykotiske medicin Cisordinol. For at afværge nye vredesudbrud og med s samtykke valgte sygeplejerske at give ham den omtalte indsprøjtning med depot medicin.

Nævnet har også lagt vægt på, at sygeplejerske ikke kontaktede en læge inden denne medicinindgift, samt at han orienterede forstanderen for plejehjemmet om hændelsen den 9. februar 2001. Sygeplejerske har tilkendegivet at han burde have foranlediget kontakt til lægelig instans, hvilket også er normal kutyme i huset ved usikkerhed om medicinering.

Det er nævnets opfattelse, at en sygeplejerske som udgangspunkt altid skal udføre en lægelig ordination. Såfremt sygeplejersken finder, at ordinationen er uhensigtsmæssig eller forkert, skal vedkommende kontakte en læge med henblik på stillingtagen til ordinationen.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet, at sygeplejerske har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard, da han den 8. februar 2001 gav en indsprøjtning af den antipsykotiske medicin Cisordinol-dekanoat, uden at dette var lægeordineret.