Klage over indgift af 10 gange dosis hjertemedicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 3. marts 2001 på <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 3. marts 2001 på <****>.

Hændelsesforløb

Den 3. marts 2001 blev sat i behandling med hjertemedicin (Digoxin) og vanddrivende medicin (Furix) for anfaldsvis unormal hjerterytme (Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrom). Digoxinen var ifølge medicinskemaet ordineret i dosis 45 mikrogram til indgift i blodbanen (i.v.), svarende til 0,9 ml af en Digoxinopløsning med styrken 50 mikrogram/ml. i overensstemmelse med afdelingens medicininstruks.

Digoxininjektionen blev givet første gang den 3. marts 2001, kl. 13 af sygeplejerske B, som ifølge egen udtalelse opdagede, at Digoxinen ikke fandtes i den ordinerede styrke på 50 mikrogram/ml i medicinskabet, men kun i 250 mikrogram/ml. Sygeplejerske B skrev derefter i hånden på medicinskemaet, at den styrke Digoxin, der var i medicinskabet, var på 250 mikrogram/ml.

Den 3. marts 2001 kl. 21.00 indgav sygeplejerske A anden dosis Digoxin. Det vil sige, at den mængde Digoxin hun gav var 10 gange større end den ordinerede. Herefter kastede op. Han havde nogenlunde stabil hjerteaktion. Omkring midnatstid den 3. marts 2001 blev det opdaget, at havde fået en for stor dosis Digoxin. Der blev fundet forandringer i hjerterytmen. Blodets indhold af Digoxin (serum-digoxin) blev målt og var stærkt forhøjet, og der blev indgivet modgift.

Ifølge udskrivningskortet af en overlæge var forløbet herefter ukompliceret, og blev udskrevet den 7. marts 2001 til videre kontrol.

Klagen

Der er klaget over, at modtog 10 gange dosis Digoxin. har anført, at han fik et hjerteanfald.

Nævnets afgørelse af klagepunktet

Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejesker i forbindelse med medicinering af .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske B har ikke overtrådt lov om sygeplejesker i forbindelse med medicinordination af . Det havde dog været hensigtsmæssigt om sygeplejerske B havde foranlediget at ordinationen blev lavet om næste gang, der kom en læge i afdelingen.

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejerske Bs udtalelse til sagen, at hun opdagede, at der ikke fandtes medicin i medicinskabet i den styrke der var ordineret, og hun omregnede den medicin der fandtes korrekt, således at fik den styrke, der var ordineret.

Nævnet finder, at der ikke var grund til akut at tilkalde en læge for at få ændret ordinationen, da den korrekte dosis godt kunne gives med den medicin, der fandtes i skabet, men det ville have været hensigtsmæssigt om sygeplejerske B havde foranlediget, at ordinationen blev lavet om næste gang, der kom en læge i afdelingen.

Det fremgår af sygeplejerske As udtalelse til sagen, at hun var opmærksom på, at der i medicinskabet var en anden styrke Digoxin end ordineret. Ampullen med Digoxin var mærket 0,25 milligram/ml, hvilket sygeplejerske A omregnede til 25 mikrogram/ml og ikke 250 mikrogram/ml., som var korrekt.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Det fremgår af sygeplejerske As udtalelse til sagen, at hun var klar over, at der var tale om en anden styrke end den ordinerede. Hun slog Digoxin op i medicininstruksen for at se hvor meget hun skulle give. Herefter omregnede hun fejlagtigt 0,25 milligram/ml til 25 mikrogram/ml og ikke til 250 mikrogram/ml, som er det korrekte.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske A, efter at have konstateret, at havde fået medicin i for stor styrke, gjorde det fornødne, idet hun, efter at have erfaret fejlmedicineringen, kontaktede den vagthavende læge på afdelingen, og senere informerede forældrene om fejlen.

Nævnet kan oplyse, at det er kendt, at en overdosis af Digoxin kan give rytmeforstyrrelser i hjertet, samt eventuelt hjertestop.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske A har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering af , idet hun gav 450 mikrogram Digoxin i stedet for 45 mikrogram.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske As adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske A, at udvise større omhu i sit fremtidige virke.