Klage over overdosering ved strålebehandling

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på <****>, der i perioden fra den 26. september til den 7. november 2000 var involveret i behandlingen af <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker på <****>, der i perioden fra den 26. september til den 7. november 2000 var involveret i behandlingen af <****>.

 

Hændelsesforløb

blev den 30. juni 2000 opereret for en svulst i hjernen (Ependymon grad II). Efterfølgende scanninger gav mistanke om, at der var en svulstrest, hvorfor han den 24. august 2000 på ny blev opereret. Han blev derefter henvist til strålebehandling på .

og hans forældre blev den 7. september 2000 orienteret om behandlingen og dens mulige bivirkninger. Den planlagte dosis var 54 Gy på 31 fraktioner, 5 fraktioner/uge.

I perioden fra den 26. september til den 7. november 2000 fik strålebehandlinger.

Ved den årlige kontrol af behandlingsapparaterne den 9. februar 2001 opdagede man, at det stråleapparat (apparatet nr. 4), som var blevet behandlet med, havde været fejljusteret.

Familien blev efterfølgende den 12. januar 2001 orienteret om hændelsen, herunder at man havde gennemgået behandlingsplanen og foretaget korrektion for fejljusteringen. Endvidere blev de orienteret om, at der ikke var øget risiko for bivirkninger ud over dem, som man normalt kunne forvente efter strålebehandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

At man på onkologisk afdeling ikke sikrede sig, at strålekanonen var indstillet korrekt, inden man iværksatte behandling.

Nævnets afgørelse af klagen

De læger på , der i perioden fra den 26. september til den 7. november 2000 var involveret i behandlingen af , har ikke overtrådt lægeloven.

De sygeplejersker på , der i perioden fra den 26. september til den 7. november 2000 var involveret i behandlingen af , har ikke overtrådt lov om sygeplejersker.

Begrundelse

Det fremgår af en Kærneårsagsanalyse, udarbejdet den 21. maj 2001 efter hændelsen, at der den 6. oktober 2000 skete et nedbrud af acceleratorrøret på apparat nr. 4. Røret blev udskiftet dagen efter, og en fysiker foretog første kalibrering, men anvendte en forkert kalibreringsfaktor. Ved efterfølgende ugecheck, hvor der blev fundet en afvigende referenceværdi, drog fysikeren den fejlagtige konklusion, at det var referenceværdien, der ikke var korrekt, hvorfor denne blev ændret. Det efterfølgende ugecheck viste herefter ikke afvigende værdier. Ved patientdosimetri blev det konstateret, at dioden på apparat nr. 4 konsekvent viste for høj dosis, men der blev draget den konklusion, at dioden ikke var korrekt kalibreret, hvorfor den blev justeret. havde derved fået en for høj stråledosis.

Nævnet kan oplyse, at størrelsen af overdoseringen skal ses i lyset af, at der generelt accepteres en variation i dosis i såvel den knude, som skal bestråles, som i det normale væv, der så vidt muligt skal beskyttes mod stråler. Det er ikke altid teknisk gennemførligt at gøre dette mere nøjagtigt, selv om så lille variation som muligt tilstræbes i planlægningen af strålebehandlingen. Denne almindeligt forekommende variation regnes normalt ikke for at være et væsentligt problem i behandlingen af patienter.

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 48 af 25. januar 1999, at ansvaret for vurdering af stråleapparaters funktion påhviler den ansvarlige fysiker. Ifølge kerneårsagsanalysen har en cheffysiker det overordnede ansvar for apparaturets funktionalitet, dosimetri og kvalitetssikring. Cheffysikeren har tillige ansvaret for vedligeholdelse af apparater og ansvar for kontinuerlige kontrolmålinger. Der er således ikke inddraget læger i de meget omfattende målinger og sikkerhedstjek. Det er derimod en læge, som varetager det kliniske ansvar for anvendelse af strålebehandling og har ansvaret for korrekte vurderinger af, hvornår stråler skal bruges samt for at patienter løbende vurderes i løbet af strålebehandling.

Det fremgår af s og afdelingssygeplejerske s udtalelse til sagen, at der ikke findes en systematisk registrering af alle ansatte, som har været involveret i strålebehandlingen af . Ingen af de sygeplejersker, som har været involveret i betjeningen af apparat nr. 4, har erindringer om at skulle have bemærket noget specielt omkring strålebehandlingen af .

Det er nævnets opfattelse, at det ikke var muligt for de involverede læger og sygeplejersker i løbet af strålebehandlingen at opdage overdoseringen med stråler af den størrelsesorden, som fik.

Nævnet finder således, at ingen læge eller sygeplejersker kan kritiseres for, at overdoseringen ikke blev opdaget undervejs i stråleforløbet.