Klager over glemt tampon ved fjernelse af mandler hos et barn

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 20. marts 2001 på øre-næse-halsafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 20. marts 2001 på øre-næse-halsafdelingen på <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

på 2 år blev den 20. marts 2001 indlagt på øre-næse-halsafdelingen på med henblik på at få lagt dræn i begge ører, samt fjernet polypper og mandler.

Overlæge foretog samme dag operationen af i fuld bedøvelse. Sygeplejerske var assisterende sygeplejerske ved operationen. For at kontrollere blødningen ved operationen brugte overlæge blandt andet kompression med tamponer mod såret. I næse-svælgrummet blev der fjernet polypvæv, og blødningen blev stoppet ved kompression med gazerulle.

I forbindelse med stuegangen om aften hostede en gazetampon op.

Klagen

Der er klaget over følgende:

-at den opererende læge glemte en tampon ved operationen.

Det er i klagen anført, at efter operationen havde mange smerter og at han senere på dagen selv hostede tamponen op.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 20. marts 2001 på øre-næse-halsafdelingen på .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejesker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 20. marts 2001 på øre-næse-halsafdelingen på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at overlæge i fuld bedøvelse opererede den 20. marts 2001 med indlæggelse af dræn i begge ører. Da det ikke ved indledningen af bedøvelsen var muligt at lægge en speciel lasertube i luftrøret, fjernede overlæge den højre mandel, som var størst, og for at kontrollere blødningen brugte overlæge dels elektrokoagulation, dels kompression med tamponer mod såret. Den venstre mandel blev søgt behandlet med elektrokoagulation, og ifølge journalen skrumpede mandlen tilsyneladende noget.

Det fremgår videre af journalen, at overlæge i næse-svælgrummet påviste noget polypvæv, som blev fjernet, og blødningen blev stoppet ved kompression med gazerulle.

Endvidere fremgår det af journalen, at ved aftenstuegangen blev undersøgt af en anden læge som konstaterede, at efter undersøgelsen hostede et fremmedlegeme op, og at det drejede sig om en gazetampon fra operationen.

Overlæge har til sagen oplyst, at de tamponer og gazeruller, som blev anvendt i forbindelse med operationen, blev talt før og efter operationen, og det blev ikke registreret, at der manglede en tampon ved operationens afslutning.

Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at der blev anvendt 5 tamponer til at standse blødningen efter bortoperationen af den højre mandel og 2 gazeruller med snor med henblik på at standse blødningen i næse-svælgrummet efter fjernelse af polypperne. Videre fremgår det af udtalelsen, at sygeplejerske ved operationens afslutning sikrede sig, at optællingen af brugte tamponer og gazeruller var korrekt. Sygeplejerske anfører, at hun må have fået talt den ene gazerulle med som en tampon, og at det var sådan fejlen opstod.

Administrerende overlæge har til sagen oplyst, at for at sikre, at der ikke bliver efterladt tamponer eller gazeruller i operationsfeltet, er det operatørens opgave at sikre, at disse er fjernet fra operationsstedet ved operationens afslutning - hvilket kan være vanskeligt, idet der i et dybt sår efter operativ fjernelse af en mandel, godt kan gemme sig en tampon – samt at det er den assisterende sygeplejerskes opgave at optælle antallet af brugte tamponer og gazeruller ved operationens afslutning.

Patientklagenævnet kan oplyse, at ifølge Sundhedsstyrelsens vejledende retningslinier for kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter m.v. i forbindelse med operationer er den person, der er ansvarlig for instrumenteringen ved operationen, tillige ansvarlig for korrekt optælling af antal servietter, nåle, instrumenter m.v. Før operationens begyndelse skal alt fremtaget materiale optælles, og det samme gælder, såfremt yderligere materiale tages i brug under operationen. Før lukning af operationssåret skal alle fremtagne såvel brugte som ubrugte servietter, instrumenter m.v. kontrolleres. Først når kontroloptællingens resultat findes korrekt, må operationssåret lukkes. Efter operationen skal den for instrumenteringen ansvarlige sygeplejerske på ny kontroltælle alt materiale.

Det fremgår af afdelingens instruks, at optælling skal finde sted før og efter operationen af den for operationen ansvarlige sygeplejerske. Det fremgår videre af instruksen, at operationssygeplejersken har ansvaret for at meddele operatøren, hvis der mangler noget.

Nævnet har lagt til grund, at der er sket en optællingsfejl ved operationen den 20. marts 2001, da der senere på dagen blev påvist en gazetampon i s mund.

Patientklagenævnet finder, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at sørge for, at der skete en korrekt optælling af tamponer og gazeruller i forbindelse med operationen af den 20. marts 2001, og at der derfor blev glemt en tampon.

Endvidere er det nævnets opfattelse, at den opererende læge har et selvstændigt ansvar for at der ikke ved en operation efterlades tamponer eller gazeruller, idet en efterladt tampon medfører risiko for kvælning. Det er derfor nævnets opfattelse, at uanset, at sygeplejersken skal foretage en kontroloptælling, så har lægen et selvstændigt ansvar for at sikre, at der ikke er efterladt tamponer eller gazeruller.

Patientklagenævnet finder derfor tillige, at overlæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke tilstrækkelig at sikre, at der ikke var efterladt tamponer eller gazeruller ved operationen af den 20. marts 2001.