Klage over praktiserende læges journalføring

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere, at læge <****> ikke imødekom <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal den 3., 18., og 24. januar samt den 5. februar 2001, jfr. lov om patienters retsstilling § 21.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 29. marts 2000 til den 10. juli 2000.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge <****> for hans journalføring af en samtale med <****>s advokat den 15. november 2000.

 

Hændelsesforløb

var i 1996 blevet opereret for en diskusprolaps i nakken, og hun var herefter i behandling med smertestillende medicin i form af Dolol 50 mg x 3 dagligt.

henvendte sig første gang til læge den 29. marts 2000 på grund af smertesymptomer.

På grund af sine smerter ønskede henvisning til speciallæge, hvorfor læge den 10. juli 2000 henviste hende til en anæstesilæge.

Med brev af 3. januar, 18. januar, 24. januar og 5. februar 2001 anmodede læge om aktindsigt i sin journal. Med brev af 8. februar 2001 har læge svaret , og efter at have modtaget brev fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævn af 23. februar 2001 har læge fremsendt kopi af journalen til .

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at læge ikke har imødekommet s anmodning om fuld aktindsigt i hendes journal

2. at læge i perioden fra den 29. marts til den 10. juli 2000 ikke behandlede i tilstrækkeligt omfang for hendes kroniske smerter, herunder at han ikke indhentede tilstrækkelige oplysninger fra den tidligere læge

3. at læge i perioden fra den 29. marts til den 10. juli 2000 henviste til en speciallæge i anæstesiologi i stedet for en speciallæge i smertebehandling

4. at læge ikke journalførte en samtale med s advokat den 15. november 2000, hvor han vurderede, at hun ikke havde behov for liggende transport.

5. at læge ikke foretog en korrekt undersøgelse og vurdering af s fysiske tilstand, og at han på denne baggrund mente, at hun ikke var berettiget til liggende transport.

Det er herved anført, at på grund af følger efter en discusprolaps i nakken samt operation af denne, ikke er i stand til at sidde på nogen måde men udelukkende kan ligge eller stå op. Det er ligeledes anført, at læge foretog vurderinger af transportform og valg af læge uden at disse er blevet begrundet, uddybet, eller at det er angivet, hvilke helbredsoplysninger/kriterier der er blevet anvendt til brug for vurderingerne.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Læge har overtrådt lov om patienters retsstilling ved ikke at have imødekommet s anmodning den 3. januar 2001 om aktindsigt i sin journal.

Begrundelse

Det fremgår af sagens akter, at i brev af 3. januar 2001 anmodede om aktindsigt i sin journal, og at hun i breve af 18. januar og 24. januar 2001, rykkede for svar på sin anmodning om aktindsigt. Læge besvarede ikke disse breve.

rykkede i brev af 5. februar 2001 igen for svar på sine henvendelser, og læge svarede hende i brev af 8. februar 2001. I brevet fra læge tilbød han at uddrage ønskede oplysninger fra journalen ved et møde i konsultationen, men han begrundede ikke, hvorfor han endnu ikke havde givet hende aktindsigt, og hvorfor han ikke ville give hende fuld aktindsigt i journalen.

Efter at atter havde rykket for aktindsigt ved brev af 9. februar 2001, og hun havde indbragt spørgsmålet for Patientklagenævnet den 18. februar 2001, fremsendte læge kopi af sin journal til ved brev af 23. februar 2001.

Nævnet kan oplyse, at hvis en anmodning om aktindsigt ikke er imødekommet eller afslået inden 10 dage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson, skal myndigheden, institutionen eller sundhedspersonen underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge skulle have imødekommet anmodningen om aktindsigt fra senest 10 dage efter modtagelsen af hendes brev af 3. januar 2001.

har i brev af 4. marts 2001 oplyst til sagen, at hun er i tvivl om læge ved sin fremsendelse af journalkopier, som hun modtog den 2. marts 2001, har fremsendt kopi af alt materialet i hendes journal, som hun havde bedt om ved brev af 3. januar 2001 og senere breve. Hun bemærker her, at hun kun har fået tilsendt journaloplysninger, der vedrører perioden efter den 15. februar 2000.

Læge har telefonisk den 11. december 2001 til Patientklagenævnet oplyst, at har fået aktindsigt i alt journalmateriale. Han oplyste således, at han havde givet hende aktindsigt i to omgange, hvor han først sendte hende kopi af hans egne journalnotater, og den 1. marts 2001 fik hun kopi af det journalmateriale, der vedrørte hendes tidligere læge.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og læge om, hvorvidt har fået fuld aktindsigt på baggrund af hendes anmodning herom i januar 2001. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring fremfor den anden, og Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at læge ikke har givet fuld aktindsigt i forbindelse med hendes anmodning herom i januar 2001.

Nævnets afgørelse af 2. og 3. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af i perioden fra den 29. marts 2000 til den 10. juli 2000.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 29. marts 2000, at ved sin første henvendelse til læge var i langvarig behandling med et morfinlignende medikament. Læge foreslog en ændring til depotmedicin, men ifølge journalen den 30. marts 2000 vurderede , at ændringen ikke gav fordele, hvorefter hun vendte tilbage til sin hidtidige medicin og dosering. Herefter forsøgte læge ikke at ændre på denne behandling.

Ifølge læge s udtalelse til sagen forsøgte han at ændre den smertestillende medicin til et præparat i depotform for at opnå en bedre smertedækning.

Det fremgår af journalen fra læge den 10. juli 2000, at blev henvist til smertebehandling hos en anæstesiolog.

Nævnet finder herefter, at læge relevant har søgt at ændre den smertebehandling som modtog, således at han i fuld overensstemmelse med vanlig klinisk praksis forsøgte at ordinere adækvate medikamenter i hensigtsmæssig form, og at han indgik aktivt i håndteringen af et langvarigt forbrug af smertestillende medikamenter. Nævnet finder endvidere, at læge handlede relevant ved senere at henvise til behandling hos en anerkendt specialist i smertebehandling.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sine undersøgelser og behandling af s smerter i perioden fra den 29. marts til den 10. juli 2000.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lægeloven ved ikke at have journalført telefonsamtalerne med s advokat.

Begrundelse

Af brev fra s advokat til læge fremgår det, at han havde kontaktet læge den 31. oktober 2000. Det fremgår videre af brev fra s advokat til læge af 17. november 2000, at de har haft en telefonsamtale den 15. november 2000.

Af læge s udtalelse fremgår det, at han telefonisk forklarede advokaten, at han ikke fandt liggende transport påkrævet.

Nævnet kan oplyse, at der i cirkulære om lægers pligt til at føre journaler er anført, at journalen skal indeholde årsag til patientkontakt, undersøgelsesresultater, diagnose, behandling, ordination af lægemidler, henvisning til undersøgelse, information givet til patienten samt aftaler om kontrol.

Nævnet har herefter lagt til grund, at læge s telefonsamtale med s advokat vedrørte forhold omkring transport til speciallæge. Nævnet finder ikke, at telefoniske og skriftlige kontakter med patientens advokat om eksempelvis uenighed om grundlag for bestemt transportformer er omfattet af journalføringspligten.

Nævnet finder herefter, at læge ikke havde pligt til at journalføre samtalen med s advokat.

Nævnets afgørelse af 5. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin vurdering af, at ikke var berettiget til liggende transport.

Begrundelse

Det fremgår af sagen, at læge ved breve af 16. og 26. oktober 2000 havde kontakt med s advokat vedrørende transportform til behandling. fortsatte forespørgslerne om liggende transport i breve af 20. og 23. november, 11. december 2000, 3., 18. og 24. januar samt 9. februar 2001. Læge besvarede s henvendelser i breve af 21. og 24. november 2000. mente sig berettiget til liggende transport, mens læge ikke fandt behov for dette.

Nævnet kan oplyse, at grundlaget for liggende transport (i ambulance) afhænger af en konkret klinisk vurdering af en læge på det givne tidspunkt og er normalt forbeholdt sengeliggende patienter, medmindre der er tale om akut sygdom med generel påvirkning af hele organismen som for eksempel ved hjertetilfælde og påvirket bevidsthedsniveau.

Det fremgår af sagen, at læge ved brev af 30. november 2000 til overlæge forespurgte om han på baggrund af sit tidligere kendskab til mente, at det var nødvendigt med liggende transport, hvilket denne læge ved brev af 14. december 2000 imidlertid ikke mente sig i stand til at svare på.

Det fremgår af læge s udtalelse til sagen, at han ved sine direkte kontakter med i konsultationen altid kun havde set hende bevæge sig hurtigt og ubesværet, ligesom ikke havde udtalt sig om konsultationslokalernes eksisterende trapper på henholdvis 8 og 15 trin.

Det er nævnets vurdering, at læge har haft et tilstrækkeligt indtryk af s mobilitet til at kunne vurdere, om der var grundlag for liggende transport. Han har således på baggrund af gennemsyn af tidligere læges journal samt sine egne iagttagelser ved s bevægemønstre i sin konsultation haft grundlag for at vurdere behovet for liggende transport.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse og vurdering af, om havde behov for liggende transport.