Klage over urigtige oplysninger i speciallægeerklæring

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i neurologi <****> i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 8. maj 2000 til Arbejdsskadestyrelsen om <****>.

 

Hændelsesforløb

Den 14. januar 1999 havde været udsat for et færdselsuheld i Sverige, hvor han kørte i grøften med sin lastbil, som væltede 4 m ned. Dagen efter var han blevet undersøgt på skadestuen, . En røntgenundersøgelse af hvirvelsøjlens bryst- og lændedel havde ikke vist tegn på brud. Efterfølgende havde han fået tiltagende smerter blandt andet i nakken og i venstre skulder og arm.

Efter henvisning fra egen læge var han den 6. maj 1999 blevet undersøgt af speciallæge i neurologi , hvor han havde oplyst, at han ikke mente at have haft bevidsthedstab i forbindelse med ulykken. Speciallæge havde fundet let nedsat følsomhed på venstre hånd og svære muskelinfiltrationer i nakkeregionen, men fri bevægelighed i halshvirvelsøjlen. Han havde på den baggrund stillet diagnosen påvirkning af rygmarven.

Den 8. maj 2000 blev på ny undersøgt af speciallæge efter anmodning fra Arbejdsskadestyrelsen. Ved denne undersøgelse angav han at have kronisk spændingshovedpine, nakkesmerter, nedsat følsomhed i venstre arm og punktformede smerter mellem skulderbladene og i lændedelen. mente nu, at han alligevel havde haft hukommelsestab efter ulykken.

I sin erklæring til Arbejdsskadestyrelsen anførte speciallæge blandt andet, at ved ulykkestilfældet havde pådraget sig et kronisk Whiplashsyndrom og en lettere hjernerystelse.

Klagen

Der er klaget over følgende:

- At speciallæge s erklæring af 8. maj 2000 til Arbejdsskadestyrelsen var ukorrekt og mangelfuld.

har anført, at hans hukommelsesproblemer og svimmelhedsanfald ikke blev omtalt i erklæringen, og at det i erklæringen blev anført, at der var normale krumninger i hans rygsøjle. En senere neurokirurgisk undersøgelse viste imidlertid en rygskævhed samt et udtalt facetledssyndrom.

Nævnets afgørelse af klagen

Speciallæge har ikke overtrådt lægeloven i forbindelse med sin udfærdigelse af erklæringen af 8. maj 2000 til Arbejdsskadestyrelsen.

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra , at en røntgenundersøgelse af s hvirvelsøjles bryst- og lændedel den 15. januar 1999 ikke havde vist tegn på brud, men alene en langstrakt og beskeden sidekrumning mod højre nedadtil i hvirvelsøjlens brystdel og mod venstre nedadtil i lændedelen.

Det fremgår af speciallæge s udtalelse til sagen, at han efter anmodning fra Arbejdsskadestyrelsen foretog en undersøgelse af den 8. maj 2000. Ved undersøgelsen anførte , at han led af kronisk spændingshovedpine, nakkesmerter, paræsthesier i venstre arm og punktformede smerter mellem skulderbladene og i lændedelen. Han mente desuden, at han i forbindelse med ulykkestilfældet alligevel havde haft hukommelsestab, som varede 5-10 minutter (posttraumatisk amnesi). Han fremførte dog ingen aktuelle klager over svimmelhed eller hukommelsesbesvær. Ved den objektive undersøgelse fandt speciallæge fri bevægelighed af halshvirvelsøjlen, dog med smerter i yderstilling ved rotation til venstre. En undersøgelse af bryst- og lændehvirvelsøjlen viste normale forhold, herunder normale krumninger og normal bevægelighed.

Det fremgår af erklæringen af 8. maj 2000, at speciallæge på baggrund af sygehistorien, fundene ved undersøgelsen samt de øvrige oplysninger i sagen konkluderede, at ved ulykkestilfældet havde pådraget sig et kronisk Whiplashsyndrom og en lettere hjernerystelse, men at der ikke var tegn på kroniske følger efter hjernerystelsen (postcommotionelt syndrom). Speciallæge fandt således mén, men ingen påvirkning af erhvervsevnen.

Nævnet kan oplyse, at en læge ved afgivelse af en lægeerklæring skal anføre sin vurdering af patienten samt medtage de forhold, som han finder relevante med henblik på at opfylde erklæringens formål.

Det fremgår ikke af speciallæge s journal, at ved tidligere undersøgelser den 6. maj og den 12. juli 1999 anførte, at han havde hukommelsesproblemer eller svimmelhedsanfald. Det fremgår endvidere af journalen fra , at på lægernes forespørgsel den 30. juli 1999 havde benægtet at have sådanne symptomer. Ved denne indlæggelse havde lægerne ved klinisk undersøgelse desuden ikke fundet tegn på rygskævhed.

Det er nævnets opfattelse, at speciallæge på baggrund af sin objektive undersøgelse og sygehistorien samt beskrivelsen af røntgenundersøgelsen af bryst- og lændehvirvelsøjlen den 15. januar 1999 på relevant vis beskrev s rygsøjle som visende normale forhold, herunder normale krumninger og normal bevægelighed.

Nævnet finder samlet, at speciallæge foretog en relevant undersøgelse og udspørgen af , og på baggrund heraf udfærdigede erklæringen af 8. maj 2000, der var relevant i forhold til det aktuelle formål, nemlig at sætte Arbejdsskadestyrelsen i stand til at danne sig et skøn.