Indberetning af langvarig forsøg på intubation

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes behandling af <****> den 9. februar 2001 på operationsafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

 

Hændelsesforløb

Den 24. januar 2001 var blevet opereret for endetarmskræft på .

Den 1. februar 2001 blev reopereret.

Den 9. februar 2001 blev igen reopereret, da der var total bristning af operationsarret. Der havde ved de tidligere operationer været store vanskeligheder med at nedlægge rør til luftvejene (intubere) på grund af dårligt overblik over de anatomiske forhold i de øvre luftveje. I konsekvens heraf valgte afdelingslæge , som var ansvarlig for bedøvelsen af , efter aftale med overlæge at operationen skulle gennemføres i rygmarvsbedøvelse (epiduralanæstesi).

blev efterfølgende lagt i respirator på intensiv afdeling, men hendes almene tilstand var på grund af hendes sygdom og operationerne meget dårlig, og hun døde den 11. februar 2001 uden at være kommet til bevidsthed.

Sundhedsstyrelsen har indberettet afdelingslæge til Patientklagenævnet.

Nævnets afgørelse af sagen

Afdelingslæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 9. februar 2001 på operationsafdelingen, .

Begrundelse

Afdelingslæge har til sagen oplyst, at operationen blev påbegyndt kl. 18.01 i rygmarvsbedøvelse, og at et stykke tid efter operationens start – hun huskede ikke det præcise tidspunkt – begyndte at kaste op. Da efter opkastningen blev dårlig med besværet vejrtrækning, dårlige farver og begyndende blå læber besluttede afdelingslæge , at hun straks skulle intuberes. Med henblik på dette blev fuldbedøvet og afdelingslæge forsøgte herefter at intubere . Dette voldte problemer, da hun ikke kunne få oversigt. Mellem intubationsforsøgene blev ventileret på maske.

Afdelingslæge har videre oplyst, at ti gange under operationen havde fået blodtryksfald og havde fået medicin for at få blodtrykket i vejret, samtidig havde der været flere opkastninger. Alt dette gjorde, at anæstesiapparatets alarmer hylede konstant, men hver gang kunne det ses på displayet, hvad den pågældende alarm skyldtes.

Efter at afdelingslæge med forskelligt udstyr flere gange havde forsøgt sig med intubation, herunder såkaldt blindt forsøg gennem munden, besluttede hun at tilkalde overlæge . Fra han blev tilkaldt til han kom til stede gik der 5 – 7 minutter, og det lykkedes ham hurtigt efter at få intuberet ved hjælp af en såkaldt guidewire i plast.

Afdelingslæge har videre oplyst, at hele forløbet med intubering af tog omkring 1½ time fra de første intubationsforsøg til overlæge fik fuldført opgaven.

Nævnet finder, at der var total bristning af operationssåret med opspilet mavesæk og tarmfremfald med risiko for opkastning og dermed også for at få noget af indholdet i mavesækken ned i lungerne, uanset bedøvelsesform.

Nævnet kan oplyse, at ved at anvende rygmarvsbedøvelse er hosterefleksen bevaret som et vigtigt værn mod netop at få maveindhold ned i lungerne ved opkastning.

Nævnet finder videre, at der var indikation for at operere , og at det var relevant, at afdelingslæge valgte rygmarvsbedøvelse.

Det fremgår af udskriften fra anæstesiapparatet, at i perioden fra kl.18.09 til kl. 19.43 tilsyneladende var vanskelig at ventilere og at holde en tilstrækkelig iltmætning på (oxygenere), idet der var lange perioder med henholdsvis stigende kultveiltekoncentration og svært nedsat iltmætning. Konsekvensen heraf var blandt andet perioder med påvirket kredsløb og lavt blodtryk.

Det er nævnets opfattelse, at disse iltningsproblemer og ventilationsproblemer var udløst dels af opkastning med overløb af maveindhold til lungerne, dels af de mange forsøg på at nedlægge et rør i luftvejene, samt i øvrigt vanskeligheder med at holde luftvejene frie. Tidspunktet for og antallet af de udførte intubationsforsøg fremgår ikke af udskrifterne.

Nævnet finder, at det var relevant, at afdelingslæge mod det periodisk lave blodtryk gav kredsløbsstimulerende medicin. Nævnet finder videre, at det var en korrekt disposition, at afdelingslæge tilkaldte assistance.

Nævnet finder, at afdelingslæge tilkaldte overlæge efter næsten 1½ time med vedvarende vanskeligheder med at intubere og ventilere .

Det fremgår af journalen, at overlæge efter tilkald meget hurtigt kom til stede på operationsstuen, og fik intuberet .

Nævnet finder videre, at afdelingslæge med sin viden om, at tidligere havde været meget vanskelig at intubere, burde havde tilkaldt eksperthjælp på et væsentligt tidligere tidspunkt end det faktisk skete, for eksempel efter 3 – 4 intubationsforsøg eller højst efter ca. 30. minutter.

Nævnet finder på denne baggrund, at afdelingslæge ved først at have tilkaldt eksperthjælp efter at have forsøgt at intubere i ca. 1½ time har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.