Information og samtykke samt journalføring heraf

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 5. november 2000 til den 28. juni 2001 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans information af <****> i perioden fra den 5. november 2000 til den 28. juni 2001 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Hændelsesforløb

Gennem flere år havde haft smerter dybt i højre hofte. Gigttabletter havde hjulpet på smerterne. Hun var blevet undersøgt hos en speciallæge i ortopædkirurgi og fysiurgi og havde fået fysiurgisk behandling for generne uden virkning. Det var konstateret, at højre ben var kortere end venstre, og hun anvendte 1 cm fodtøjsforhøjelse på højre side.

På grund af disse smerter blev den 9. januar 2001 undersøgt af overlæge på ortopædkirurgisk afdeling, . Ved undersøgelsen fandt han en 2½ cm forkortelse af højre ben, men i øvrigt normale forhold omkring højre hofte. En røntgenundersøgelse af højre hofte og lår viste et 8 cm stortområde opadtil i låret med knoglefortykkelse svarende til benhinden, samt opklaringer i det store fremspring (trochanter major). Overlæge mente, at disse forandringer kunne skyldes en godartet svulst (osteoidt osteom) og til nærmere afklaring heraf ordinerede han en knoglescintigrafi og en MR-scanning.

Knoglescintigrafien blev udført den 12. januar 2001 og viste øget optagelse svarende til trochanter minor på højre side. MR-scanning blev udført den 27. februar 2001 og viste forandringer, der tydede på osteoidt osteom og muligvis infarkt i knoglemarven.

Ved en konference på den 1. marts 2001 mellem ortopædkirurgisk afdeling og MR-afdelingen var der en lille mistanke om ondartet lidelse (sarkom), hvorfor det blev besluttet at lade røntgenbilleder og journal blive vurderet af en speciallæge på ortopædkirurgisk afdeling, .

Speciallægen på ønskede en CT-scanning af området, og denne blev udført den 21. marts 2001 og viste forandringer forenelige med osteoidt osteom. Information om CT-scanningsresultatet blev den 29. marts 2001 givet telefonisk af overlæge til .

Ved en konference den 30. april 2001 på ortopædkirurgisk afdeling, , blev det besluttet at tage en vævsprøve fra området i højre lår. På grund af en kommunikationsbrist blev først indlagt den 6. juli 2001 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Den 10. juli 2001 blev der foretaget vævsprøve fra højre lår. Denne viste knoglebetændelse med stafylokokker, hvorfor blev opereret herfor den 30. juli 2001 på , og der blev indlagt antibiotikaplader. Desuden blev hun behandlet med antibiotika i begyndelsen i åren og senere som tabletter.

Ved sidste ambulant kontrol den 1. november 2001 på var fortsat i behandling med antibiotikatabletter.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at overlæge ikke iværksatte tilstrækkelig undersøgelse og behandling af s sygdom.

2. at overlæge ikke informerede tilstrækkeligt, herunder om undersøgelsesresultater og om relevante behandlings- og undersøgelsesmetoder.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af i perioden fra den 5. november 2000 til den 28. juni 2001 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Overlæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information af i perioden fra den 5. november 2000 til den 28. juni 2001 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Af udtalelsen fra overlæge af 2. november 2001 fremgår, at blev ved brev af 5. november 200 henvist til vurdering af et kronisk smerteproblem i højre hofteregion.

Ved undersøgelsen den 9. januar 2001 journalførte overlæge , at periodevis havde smerter i højre lyskeregion med udstråling til højre lårben, samt at der igennem en årrække havde været forskel i benlængden (anisomeli) med et kortere højre ben. Efter undersøgelse af fandt overlæge , at højre ben var 2½ cm kortere end venstre, at der var normal samt ens hoftebevægelighed i de to hofteled, samt at undersøgelsen var smertefri.

Af journalen fremgår videre, at der samme dag blev foretaget en røntgenundersøgelse af hofte og bækken, og at disse blev beskrevet af røntgenafdelingen som med metafysære forandringer på højre lårben omkring de to omdrejningsknoer (trochanter major og minor). Overlæge vurderede selv billederne og konkluderede, at det måtte dreje sig om enten følger efter tidligere brud eller et osteoidt osteom (godartet smertende tumor i knoglen). Der blev derfor foretaget en henvisning til knoglescintigrafi samt MR-scanning. Det blev endvidere journalført, at der skulle sendes brev til , når der forelå svar på undersøgelserne.

Det er nævnets opfattelse, at den kliniske vurdering samt det anlagte undersøgelsesprogram var i overensstemmelse med anerkendte retningslinier. På det foreliggende grundlag var der rimelig anledning til at mistænke en tumorproces i lårbenet, som krævede yderligere diagnostisk udredning.

Af journalen fra den 1. marts 2001 fremgår yderligere, at MR-scanningen gav mistanke om osteoidt osteom, men at man ikke kunne udelukke et sarkom (ondartet knoglesvulst), hvorfor der den 2. marts 2001 blev sendt en henvisning til på . I såvel journalen som i brevet til blev det anført, at ikke var informeret om undersøgelsernes resultat, men at dette ville ske, når der forelå endeligt svar fra .

Der er nævnets opfattelse, at den foretagne vurdering, herunder beslutningen om at vente med information af , var i overensstemmelse med anerkendte retningslinier. Der var ingen lægefaglig basis for på dette tidspunkt at give information om en eventuel ondartet svulst, idet mistanken var minimal.

Af journalen fra den 29. marts 2001 fremgår, at der på dette tidspunkt forelå svar på CT-scanningen udført den 21. marts 2001. Der var mistanke om osteoidt osteom, og overlæge journalførte samme dag, at der skulle sendes et brev til , med anmodning om at se på CT-scanningen og konferere diagnosen.

Af journalen fra den 29. marts 2001 fremgår desuden, at samme dag blev informeret herom. Det er ligeledes journalført, at blev opfordret til at føre kontrol med omfanget af smerterne i hoften, samt at der blev aftalt kontrol i ambulatoriet den 25. september 2001.

Overlæge journalførte den 28. juni 2001, at havde meddelt, at man ikke havde modtaget nogen henvisning fra , hvorfor han genfremsendte brevene af 2. og 29. marts 2001.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at overlæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling og information af .