Udlevering af medicin fra apoteker

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmakonom <****> for hendes behandling af <****> den 2. november 2001 på <****> Apotek, jf. § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale.

Det skal desuden indskærpes overfor farmakonom <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 2. november 2001 indleverede en recept pålydende tablet Digoxin á 62,5 µg, 100 stk. på Apotek.

Farmakonom ekspederede recepten og udleverede 100 stk. tablet Digoxin á 0,25 mg.

Den 14. november 2001 kontaktede egen læge på grund af kvalme, opkastning, svimmelhed og diarre. Da generne ikke var overstået dagen efter, kontaktede hun igen lægen, som opdagede fejltagelsen og tilrådede at holde pause med Digoxin.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at den 2. november 2001 på Apotek fik udleveret tabletter Digoxin á 0,25 mg på trods af, at receptens pålydende var tablet Digoxin á 62,5 µg.

Nævnets afgørelse af klagen

Farmakonom har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelsen om apoteker og apotekspersonale, ved sin behandling af den 2. november 2001 på Apotek. Det skal desuden indskærpes overfor farmakonom at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Af sagens materiale fremgår, at recepten den 2. november 2001 blev ekspederet for 3. gang, og at den blev behandlet korrekt på EDB, idet der blev takseret for digoxin 62,5 mikrogram med varenummer 83400. De 2 forrige gange var recepten blevet ekspederet korrekt.

Efter nævnets opfattelse skete første fejl ved fremtagning af præparatet digoxin 0,25 mg (4 gange så stærkt). Næste fejl skete ved kontrol af varenummeret, idet det afvigende varenummer ikke blev registreret. Endelig skete der fejl ved bedømmelsen af doseringen.

Nævnet kan oplyse, doseringen 3 tabletter om morgenen ikke er en sandsynlig dosering for digoxin tabletter 0,25 mg (for høj) og ville kræve en berigtigelse hos lægen.

Af farmakonom s udtalelse af 27. december 2001 til sagen fremgår, at hun beklager fejlen, som må tilskrives, at hun ikke var tilstrækkelig opmærksom ved fremtagning af præparatet. Endvidere fremgår, at styrkeangivelsen på recepten ikke fremstod særlig tydeligt.

Det er nævnets opfattelse, at såfremt farmakonom var i tvivl fx om, hvorledes recepten skulle læses, da burde hun have rettet henvendelse til den receptudstedende læge, med henblik på en afklaring af, hvorledes recepten skulle forstås.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicinudlevering m.v. foretages den rette identifikation af præparat og dosis, herunder at apotekerpersonalet er opmærksom på, om den anførte dosering er en sandsynlig dosering for det udleverede præparat.

På denne baggrund finder nævnet, at farmakonom har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 2. november 2001. Det skal desuden indskærpes overfor farmakonom at udvise større omhu i sit fremtidige virke.