Udlevering af medicin fra apoteker

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmakonom <****> og farmakonom <****> i forbindelse med ekspeditionen af <****> på <****> Apotek den 28. oktober 1999.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere den farmakonom/ farmaceut, der var involveret i udleveringen i forbindelse med ekspeditionen af <****> den 28. oktober 1999 på <****> Apotek.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til den pågældende farmaceut, sendes afgørelsen til apoteker <****>, <****> Apotek, til orientering.

Hændelsesforløb

havde siden den 28. oktober 1999 indtaget 800 mg. Antabus 2 gange dagligt, i stedet for 2 gange ugentligt, som anført på recepten.

Farmakonomerne og havde foretaget afstemplingen på lægemidlets emballage, hvorefter medicinen var blevet udleveret til .

Den 15. november 1999 blev indlagt på medicinsk afdeling, på grund af forgiftning med Antabus.

Indberetningen

Lægemiddelstyrelsen har indberettet farmakonom og farmakonom i forbindelse med ekspeditionen på Apotek den 28. oktober 1999.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Farmakonom og farmakonom har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale ved deres kontrol af, at doseringen blev overført korrekt fra lægens recept til lægemiddelemballagen.

Den farmakonom/ farmaceut, der var involveret i udleveringen i forbindelse med ekspeditionen af den 28. oktober 1999, har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til den pågældende farmakonom/ farmaceut, sendes afgørelsen til apoteker , Apotek, til orientering.

Begrundelse

Det fremgår af receptkopien, at doseringen af Antabus var 2 tabletter 2 gange ugentlig.

Det fremgår af farmakonom s og farmakonom s udtalelse til sagen, at de foretog kontrol af, at doseringen blev overført korrekt fra lægens recept til emballagen på medicinglasset. Det fremgår endvidere, at de beklager den fejlagtige etikettering, og at de ikke erindrer, hvilken person, der udleverede præparatet til , men at det hverken var farmakonom og farmakonom , der udleverede præparatet.

Apoteker har i sin udtalelse til sagen anført, at der i forbindelse med den aktuelle fejludlevering er foretaget en gennemgang af rutinerne for receptekspedition og instruksen herfor. Man fandt i den forbindelse ikke anledning til at foretage ændringer i de foreliggende retningslinier.

Det fremgår endvidere, at bemandingen ved apoteket målt i arbejdstimer i forhold til arbejdsmængden stort set er som gennemsnittet for sammenlignelige apoteksfilialer. Inden for åbningstiden er der beskæftiget 1 farmaceut og 4-5 farmakonomer. Den 28. oktober 1999 omfattede bemandingen 1 farmaceut og 5 farmakonomer.

Det fremgår desuden af apoteker s udtalelse til sagen, at der i perioden fra den 1. januar til den 18. december 1999 blev registreret i alt 4 tilfælde, hvor en patient fik udleveret et forkert lægemiddel eller et lægemiddel med forkert etikettering. I samme periode blev der ekspederet ca. 108.000 pakninger, svarende til 90.000 ordinationer. Ifølge Danmarks Apotekerforeningens udkast til kvalitetsmål for apotekervirksomheden skal antallet af registrerede fejludleveringer være mindre en 0,02 %, hvilket for Apotek svarer til 18 fejludleveringer pr. år. Denne standard overskrides således ikke af Apotek.

Det er dog nævnets opfattelse, at farmakonom og farmakonom ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed, idet de ved deres kontrol af medicinen burde have undgået uoverensstemmelsen mellem det ordinerede og det kontrollerede præparat.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at den person, som udleverede Antabuspræparatet til den 28. oktober 1999 burde have opdaget fejletiketteringen.